黃占強(qiáng)，王 娜，曹亞文，趙 翠，曹俊杰，巴春賀，丁華杰

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.老年病科，2.超聲科，河北 承德 067000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是多種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)低通氣和(或)睡眠中斷，引起慢性間歇性低氧血癥伴高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為睡眠打鼾伴呼吸暫停及日間嗜睡、疲勞、記憶力下降等。由于呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥，可導(dǎo)致高血壓、冠心病和腦血管疾病等并發(fā)癥及交通事故，甚至出現(xiàn)夜間猝死。研究顯示，OSAHS與骨密度之間存在關(guān)聯(lián)，OSAHS患者與非OSAHS患者骨密度之間存在顯著差異[1]。通過超聲骨密度T值可評(píng)估患者骨質(zhì)疏松情況，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，跌倒后骨折與老年骨質(zhì)疏松有直接關(guān)系，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加和骨密度降低是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的重要因素[2]，而老年患者由于其他慢性疾病而常常忽視骨質(zhì)疏松癥。目前針對(duì)OSAHS的研究較多，但大部分研究主要是針對(duì)心腦血管，針對(duì)OSAHS與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。本研究的目的是明確OSAHS對(duì)老年患者超聲骨密度影響，通過睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)評(píng)估OSAHS與跌倒風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年3月至2018年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院，根據(jù)《睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》[3]行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)確診為OSAHS的患者65例。依據(jù)AHI(指在睡眠過程中每小時(shí)低通氣加呼吸暫停發(fā)生次數(shù)總和)分為輕中度和重度組。其中，輕中度組(5次/h≤AHI<30次/h)44例，重度組(AHI≥30次/h)21例。選擇同期住院行PSG排除OSAHS的患者31例為對(duì)照組(AHI<5次/h)。

OSAHS組與對(duì)照組間年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、血Ca、血P、25羥基維生素D[25(OHD)]、甲狀旁腺激素(PTH)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕中度組、重度組與對(duì)照組體重指數(shù)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)濕性疾病，既往有導(dǎo)致代謝障礙的疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)，神經(jīng)性厭食癥，惡性腫瘤等疾病，接受骨質(zhì)疏松治療或藥物治療可能影響骨代謝(非甾體類抗炎藥，噻嗪類、華法林，肝素，激素替代治療)及接受過持續(xù)氣道正壓通氣治療的患者。本研究經(jīng)過承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 3組患者一般情況比較

1)與對(duì)照組比較，P<0.05；2)與輕中度組比較，P<0.05

1.2 骨密度檢測(cè)

采用超聲骨密度儀應(yīng)用定量超聲法(QUS)測(cè)量T值，QUS檢查由經(jīng)培訓(xùn)的專人采用韓國OsteoSys公司的ONOST-3000超聲骨密度檢查儀測(cè)定受試者右側(cè)跟骨骨密度T值，根據(jù)超聲骨密度數(shù)值評(píng)估患者是否存在骨質(zhì)疏松。低骨量和骨質(zhì)疏松癥的診斷：依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)給出的標(biāo)準(zhǔn): 依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)給出的標(biāo)準(zhǔn):T>-1.0 SD為正常骨密度，在-2.5 SD

1.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)

依據(jù)衛(wèi)生部《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》中的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(FRASE)作為測(cè)評(píng)工具。該量表包括運(yùn)動(dòng)、跌倒史、睡眠狀況、自控能力、精神不穩(wěn)定狀態(tài)、感覺障礙、用藥史、相關(guān)病史8個(gè)項(xiàng)目的35個(gè)子條目，每個(gè)子條目得分分別設(shè)定為1、2和3分。最終各項(xiàng)子條目累計(jì)得分，總得分為0～53分。跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度判定：低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組患者骨密度結(jié)果比較

對(duì)照組與輕中度及重度組間骨密度T值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表2。

表2 三組患者骨密度檢測(cè)情況比較

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)與AHI的相關(guān)性分析

通過Pearson相關(guān)性分析顯示，血Ca、BMI與AHI呈正相關(guān)(P<0.05)，T值與AHI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，血P、PTH、25(OHD)與AHI無相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 AHI與各組骨代謝標(biāo)志物指標(biāo)的相關(guān)性分析

Tab 3 Correlation analysis between AHI and bone metabolism markers in each group

指標(biāo)AHIrPCa 0.308 0.002P-0.117 0.25825(OHD) 0.139 0.178PTH 0.222 0.030BMI 0.520<0.05T值-0.349<0.05

2.3 三組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較及AHI與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析

對(duì)照組與輕中度OSAHS組跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組、輕中度組與重度組OSAHS組跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。 所有患者AHI與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(r=0.399 ,P<0.01)。見圖1。

3 討 論

本研究骨密度的測(cè)量是通過超聲骨密度儀應(yīng)用跟骨定量超聲法測(cè)量T值。胡一順等[4]研究顯示QUS測(cè)定骨強(qiáng)度指數(shù)(stifiness index，STI)與DXA測(cè)定骨密度(bone mass densitometry，BMD)有較好的相關(guān)性和一致性，雖然QUS診斷骨質(zhì)疏松的檢出率要明顯低于DXA，但骨量異常(包括骨量減少和骨質(zhì)疏松)的檢出率則明顯高于DXA。國外Hartl等[5]認(rèn)為定量超聲獨(dú)立于BMD有預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，且定量超聲以其非創(chuàng)傷性、無輻射及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)了DXA或骨活檢的缺陷。本研究跌倒風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用衛(wèi)生部老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，該量表具有良好的信度和效度，且易于操作，敏感度高，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分效度好，跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警效果好。

表4 三組患者AHI及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

1)與對(duì)照組比較，P<0.05；2)與輕中度組比較，P<0.05

圖1 AHI與跌倒相關(guān)性分析Fig 1 Correlation analysis of AHI and fall risk

研究顯示OSAHS患者的間歇缺氧對(duì)骨代謝產(chǎn)生負(fù)性作用。缺氧增加動(dòng)物模型和人類破骨細(xì)胞的體積和數(shù)量，通過增加白介素-6(IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的表達(dá)提升破骨細(xì)胞的作用，減少破骨細(xì)胞成熟和分化[6]。缺氧能直接導(dǎo)致骨細(xì)胞功能的異常和缺氧相關(guān)性疾病，如貧血和慢性呼吸紊亂，他們和骨質(zhì)減少相關(guān)聯(lián)，破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞之間的平衡由于缺氧有利于破骨細(xì)胞而被破壞[7-8]。Terzi等[9]的研究顯示，OSAHS與骨密度呈負(fù)性作用。呼吸功能不良和慢性阻塞性肺病與骨密度降低和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10-11]。本研究提示試驗(yàn)組與對(duì)照組骨密度及骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是AHI與T值有相關(guān)性，呈負(fù)相關(guān)，支持OSAHS與骨密度呈負(fù)性作用，3組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量少及3組間樣本數(shù)差異有關(guān)。

李幸等[12]通過Meta分析結(jié)果顯示睡眠障礙會(huì)增加老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，其中睡眠障礙包括失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙(通過PSG明確)。有研究報(bào)道睡眠障礙導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加可能與睡眠障礙加速蛋白質(zhì)水腫，導(dǎo)致骨骼肌減少有關(guān)[13]，另外睡眠障礙可引起認(rèn)知功能減退、反應(yīng)減慢導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。睡眠缺氧可能是老年男性跌倒和骨折的新危險(xiǎn)因素，夜間低氧增加與跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[14]。本研究結(jié)果表明，AHI與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，重度OSAHS組跌倒風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組及輕中度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持上述研究結(jié)果。夜間缺氧可能是導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。隨著夜間缺氧的增加，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增大。本研究的局限性包括缺乏評(píng)估日光暴露、營養(yǎng)、鈣攝入、日?；顒?dòng)水平、飲食習(xí)慣、家人陪同情況、護(hù)理等因素，這些因素可能會(huì)影響骨密度及跌倒風(fēng)險(xiǎn)。