蔣燕

摘 要 隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，醫(yī)院面臨著降本增效和提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的多重壓力，為了更好地滿足人民群眾的需求，醫(yī)院加強自身管理勢在必行。內(nèi)部控制是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為履行醫(yī)療服務(wù)職能、保護醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資產(chǎn)安全和完整，保證財務(wù)收支合法和會計信息真實、完整的重要性舉措，受到越來越多的重視。但是，醫(yī)院在實施內(nèi)部控制過程中，也存在內(nèi)控體系不完善，執(zhí)行不力等問題，亟待改善。本文通過對醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的問題和相應(yīng)對策進行分析，以期為相關(guān)單位和工作人員提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 內(nèi)部控制 目標(biāo) 建議

一、醫(yī)院加強內(nèi)部控制的重要意義

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)涵

醫(yī)院內(nèi)部控制是內(nèi)部控制要素與過程的統(tǒng)一，它建立于醫(yī)院內(nèi)部治理層組織架構(gòu)及各職能管理部門的相互制衡性，是由內(nèi)部獨立機構(gòu)和人員對本單位的內(nèi)部控制制度、會計及相關(guān)信息的真實性、合法性、完整性、充分性和有效性進行檢查、監(jiān)督和評價的管理過程。

（二）醫(yī)院加強內(nèi)部控制的意義

1.有助于提高管理水平和經(jīng)濟效益。完善的內(nèi)部控制體系對醫(yī)院整體的運營水平和經(jīng)濟效益產(chǎn)生巨大影響?？纱龠M醫(yī)院建立健全科學(xué)高效的工作機制和完善的內(nèi)部控制監(jiān)督制約體系，促使醫(yī)院內(nèi)部效能和治理水平不斷提高，促進工作人員堅持底線思維，增強自我紀(jì)律約束，嚴(yán)格紀(jì)律執(zhí)行，助推醫(yī)院廉政文化建設(shè)，有效提升醫(yī)院整體競爭力發(fā)揮重要保障。此外，加強內(nèi)部控制可以合理保證醫(yī)院的運營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。

2.有助于提升醫(yī)療服務(wù)水平。為適應(yīng)新醫(yī)改后的發(fā)展趨勢和現(xiàn)代化醫(yī)院精細(xì)化管理的要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療目標(biāo)成本為應(yīng)對價格調(diào)整騰出空間，需要醫(yī)院管理層不斷完善和調(diào)整治理結(jié)構(gòu)。健全醫(yī)療內(nèi)部控制體系，優(yōu)化內(nèi)部控制構(gòu)架，提高內(nèi)控制度的執(zhí)行力，有助于減少浪費及不必要支出，使有限的資金用在提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵領(lǐng)域，從而降低醫(yī)院醫(yī)療成本，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促使醫(yī)院更有效的履行醫(yī)療服務(wù)職能，確保醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制中存在的主要問題

（一）內(nèi)部控制體系不健全

當(dāng)前，部分醫(yī)院的內(nèi)部控制體系不健全，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是內(nèi)部控制組織機構(gòu)設(shè)置不合理。醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)及內(nèi)控組織構(gòu)架的搭建作為內(nèi)控管理的基礎(chǔ)性工作，對實施內(nèi)控系統(tǒng)建設(shè)的所有方面產(chǎn)生著重大影響。組織機構(gòu)的不合理設(shè)置將嚴(yán)重影響內(nèi)部控制建設(shè)的效率及效果。如：沒有將決策、執(zhí)行、監(jiān)督進行有效分離從而無法真正履行其制衡性;沒有對不相容崗位進行分離容易引發(fā)廉政風(fēng)險;機構(gòu)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致權(quán)責(zé)分配不清。二是沒有設(shè)置具體的執(zhí)行機構(gòu)。因無實施或負(fù)責(zé)內(nèi)部控制的具體部門，故無法有效推進內(nèi)部控制管理的開展與實施，為實現(xiàn)內(nèi)部控制監(jiān)督職能提供"硬件"條件，也不能真正實現(xiàn)其對運營管理的有效監(jiān)督檢查;三是授權(quán)管理系統(tǒng)及流程不科學(xué)、不合理，致使職能職責(zé)權(quán)限不清。無法實現(xiàn)權(quán)力和責(zé)任的有效匹配，有問題就推諉扯皮，存在越權(quán)和越級的現(xiàn)象或存在濫用職權(quán)和串通舞弊的行為發(fā)生。

（二）內(nèi)控制度建設(shè)缺失

制度建設(shè)是醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)正常運行、高效運轉(zhuǎn)的堅強保障，是規(guī)范各項工作流程和內(nèi)部權(quán)力運行結(jié)構(gòu)的重要途徑。若內(nèi)控制度缺失或不完善，將導(dǎo)致經(jīng)濟和業(yè)務(wù)活動運行效率低下，各項工作缺乏合理規(guī)劃亦可能使運轉(zhuǎn)脫節(jié)致使各種矛盾無法化解，監(jiān)督形同虛設(shè)。

（三）內(nèi)控風(fēng)險評估缺位

風(fēng)險評估是開展內(nèi)控工作的基礎(chǔ)，也是制訂內(nèi)控管理程序的重要依據(jù)。由于醫(yī)院未設(shè)置專門的內(nèi)控部門及牽頭部門，也沒有組建專業(yè)的內(nèi)控團隊來對醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險進行識別、分析和評估，導(dǎo)致無法對可能發(fā)生的舞弊情況進行匯總分析，不能為管理層提出相應(yīng)的預(yù)防措施，很難將風(fēng)險控制在可承受范圍內(nèi)，也不能根據(jù)風(fēng)險識別及評估情況對內(nèi)部管控工作的及時整改、動態(tài)調(diào)整和監(jiān)督評價。

（四）內(nèi)控建設(shè)宣傳不到位

內(nèi)部控制管理體系的建設(shè)和運行與醫(yī)院每一個人的積極參與緊密相關(guān)。由于宣傳不到位，加之醫(yī)院大多數(shù)為從事醫(yī)療業(yè)務(wù)的人群，故認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)控工作僅與財務(wù)或?qū)徲嬘嘘P(guān)。而任何一個部門或人員的缺位都會極大制約或影響內(nèi)部控制的執(zhí)行效果和運行效率，使信息傳達的準(zhǔn)確性無法保證亦可讓監(jiān)督失去效力。

（五）內(nèi)控信息化建設(shè)程度低

醫(yī)院工作賬目復(fù)雜，工作繁多。由于信息化建設(shè)程度低，導(dǎo)致醫(yī)院人力成本非常巨大。特別是掛號收費、出入院結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算和會計核算若用單一人工方式進行處理可能發(fā)生人工管理的統(tǒng)計不全，易出差錯，工作效率低下等工作弊端及隱患。此外，各項管理工作缺乏有效的信息化工具和手段作為支撐，無法對業(yè)務(wù)與財務(wù)信息流轉(zhuǎn)進行有效傳遞，無法對過程進行監(jiān)控，影響內(nèi)部控制的有效實施。

三、完善醫(yī)院內(nèi)部控制的對策建議

（一）建立完善的醫(yī)院內(nèi)控體系

1.依據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》制定醫(yī)院內(nèi)部控制體系組織架構(gòu)，將內(nèi)部控制覆蓋醫(yī)院決策層，職能和臨床等中層干部執(zhí)行層及紀(jì)檢監(jiān)察審計等內(nèi)部監(jiān)督評價層，使之形成既相互制約又相互協(xié)調(diào)的內(nèi)控體系。

2.設(shè)置獨立的內(nèi)控部門。若因機構(gòu)和人員編制等問題不能單獨設(shè)立內(nèi)控機構(gòu)的，可以設(shè)立內(nèi)控建設(shè)歸口管理部門，明確該部門應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)及權(quán)限，制定和完善醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)、路徑等，確保決策的科學(xué)民主，執(zhí)行的效率效益，監(jiān)督的有力有效。

3.單位內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)配備業(yè)務(wù)能力強，具備專業(yè)素質(zhì)的工作人員。能夠?qū)︶t(yī)院等各項經(jīng)濟活動相關(guān)法律法規(guī)的合規(guī)性提出分析評價意見;對財務(wù)收支的真實性、合法性、效益性進行審計監(jiān)督而不是局限于單一的收費管理，工程造價決算審計等事后監(jiān)督;加強資金使用和重點崗位業(yè)務(wù)開展的事前、事中、事后的全流程監(jiān)管，充分發(fā)揮其職能強化內(nèi)部控制;將重點風(fēng)險領(lǐng)域日常監(jiān)督與專項監(jiān)督相結(jié)合，內(nèi)部審計部門與監(jiān)察部門形成監(jiān)督合力。對內(nèi)控措施落實情況進行巡查，針對巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題組織責(zé)任科室進行整改，定期開展風(fēng)險防控節(jié)點的巡檢，實現(xiàn)閉環(huán)管理，從而進一步完善風(fēng)險防控體系，改善醫(yī)院經(jīng)營管理，助力醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立和完善。

4.健全完善內(nèi)控管理機制，設(shè)置內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位。嚴(yán)格授權(quán)事項流程管控，通過厘清部門工作職責(zé)確保履職盡責(zé)到位。根據(jù)本單位規(guī)模及管理復(fù)雜程度確定責(zé)任的分配和授權(quán)，并根據(jù)單位發(fā)展及時進行更新和調(diào)整。形成決策、審核、審批、執(zhí)行、監(jiān)督及評價既相互協(xié)調(diào)又相互制衡，到位補位但不越位的內(nèi)部控制運行機制。

（二）夯實內(nèi)控管理制度

制度是規(guī)范各項工作流程和內(nèi)部權(quán)力運行結(jié)構(gòu)的重要途徑，是長效機制。醫(yī)院應(yīng)建立及完善不相容崗位分離、內(nèi)部授權(quán)審批、歸口管理、合同管理、內(nèi)部信息傳遞、預(yù)算控制、財產(chǎn)保護控制、會計控制、單據(jù)控制、風(fēng)險識別、風(fēng)險應(yīng)對與控制，重點崗位定期輪崗、特別授權(quán)、內(nèi)部控制監(jiān)督及評價、考核及反饋等相關(guān)管理制度。將權(quán)力關(guān)進制度的籠子，形成“不易腐”的工作常態(tài)。

（三）加強風(fēng)險評估工作

醫(yī)院因其行業(yè)的特殊性，既要考慮經(jīng)營性質(zhì)的公益性，又要顧及成本效益性，還要應(yīng)對各種病患人群病種的多樣復(fù)雜性等特點，風(fēng)險管理相對復(fù)雜。突出重點，抓住高風(fēng)險項目和重點領(lǐng)域，是平衡醫(yī)院控制風(fēng)險和投入成本的重要手段。醫(yī)院應(yīng)逐一排查和梳理內(nèi)部存在的風(fēng)險和防控點，特別關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項和高風(fēng)險領(lǐng)域。首先，收入與支出環(huán)節(jié)、入院預(yù)收費用、單位出院結(jié)算、收退費管理、醫(yī)藥器械購銷、招標(biāo)采購、合同簽訂及項目驗收等重要業(yè)務(wù)事項，可通過流程圖等方式描繪工作流程，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的薄弱點和重點防控點并加以控制，將風(fēng)險控制在可承受范圍內(nèi);其次，關(guān)注醫(yī)院院辦公會和黨委會會議記錄是否明晰，會議紀(jì)要事項是否完整，“三重一大”事項議事決策機制是否符合規(guī)定、是否集體決策和聯(lián)簽，分級授權(quán)、分事行權(quán)是否形成制衡等重點領(lǐng)域，采取必要的措施來管理和防范風(fēng)險;最后，針對涉及人財物等重點部門、重點崗位應(yīng)通過對工作制度、流程、職責(zé)和權(quán)限逐一進行風(fēng)險排查，根據(jù)醫(yī)院干部任免制度和程序加強人員輪崗、個人專項審計、不相容崗位相分離等措施進行管理和防控，避免長期在一個崗位或未形成有效制衡而滋生舞弊的風(fēng)險。

（四）加強宣傳和培訓(xùn)

加大宣傳力度，通過廣泛宣傳在內(nèi)部樹立“人人懂內(nèi)控、我要守內(nèi)控”的工作氛圍，讓內(nèi)控的理念深入人心，不斷提高自我風(fēng)險防控意識，防止腐敗和營私舞弊現(xiàn)象發(fā)生。增加培訓(xùn)強度，拓寬培訓(xùn)范圍，加大對外學(xué)習(xí)和交流。通過邀請業(yè)務(wù)主管部門或相關(guān)專家老師進行內(nèi)控建設(shè)專題培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、政治素養(yǎng)和風(fēng)險防控能力，形成風(fēng)清氣正的內(nèi)部生態(tài)環(huán)境，確保內(nèi)控制度的順利實施。加大醫(yī)療、護理及職能后勤管理人員對外學(xué)習(xí)、交流頻次和力度，防止由于新技術(shù)不斷變革帶來誤判甚至錯判而引發(fā)醫(yī)療風(fēng)險;增加管理人員對外交流學(xué)習(xí)，拓寬知識面、眼界、思維方式和管理模式，用“管理出效益”來創(chuàng)新思維模式和變革管理形式，切實帶動內(nèi)部管控工作的創(chuàng)新改革，以適應(yīng)現(xiàn)代公立醫(yī)院適行精細(xì)化管理的新時代新醫(yī)改要求。

（五）強化內(nèi)控信息系統(tǒng)建設(shè)

提高信息化管理意識，加強信息化建設(shè)水平，建立和完善信息化系統(tǒng)，健全和有效實施內(nèi)部控制，將內(nèi)控建設(shè)的信息化觸角滲透到運行機制中，將內(nèi)部控制與風(fēng)險管理緊密結(jié)合，將風(fēng)險管理各項要求融入醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)流程中，通過信息化建設(shè)進行流程再造、分級分權(quán)授權(quán)、不相容職務(wù)分離、構(gòu)建風(fēng)險控制防線和預(yù)警機制等措施，確保內(nèi)控建設(shè)的有效性、準(zhǔn)確性及效率性。

四、結(jié)語

健全內(nèi)部控制體系、夯實內(nèi)控信息化建設(shè)、強化內(nèi)部流程控制、加強內(nèi)部權(quán)力制衡、加大監(jiān)督檢查問責(zé)力度是確保內(nèi)控建設(shè)有效實施的必要途徑和根本措施，是建成與國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的現(xiàn)代化醫(yī)院的基礎(chǔ)和根本保障。

（作者單位為涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院）

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