王長江

我國人口老齡化的問題日漸嚴重。有數據顯示，2011年我國60歲以上的老年人口占總人口的13.7%，65歲以上老年人口占總人口的9.1%，超過了國際公認的10%和7%的人口老齡化標準。伴隨人口老齡化而來的是巨大的養(yǎng)老壓力和醫(yī)療壓力。為了應對這一問題，上海、北京等老齡化較為嚴重的地區(qū)從2010年起就開始積極探索“醫(yī)養(yǎng)結合”模式，并出臺了相關的政策。2016年，《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》提出，要加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構、調整醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源合理配置、增加醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的供給。2019年11月，中共中央、國務院印發(fā)了《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》，表明提高老年人生活質量、減輕疾病困擾、加強臨終關懷已經成為一個需要社會共同、長期協(xié)作的問題。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的現狀

據2018年《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》顯示：在養(yǎng)老機構中，配備有簡單醫(yī)療室的機構約為54%，配備康復理療室的機構不到20%，且22.3%的養(yǎng)老機構既沒有單獨的醫(yī)療室，也沒有專業(yè)醫(yī)護人員;農村情況最為嚴峻，西部農村60%以上的養(yǎng)老機構缺少專業(yè)醫(yī)護人員。我國東部地區(qū)養(yǎng)老機構的床位利用率明顯高于西部地區(qū)，位于中心城區(qū)的公辦養(yǎng)老服務機構一床難求，而位于郊區(qū)的民辦養(yǎng)老機構床位利用率卻非常低?？梢?，養(yǎng)老及醫(yī)療服務地區(qū)之間的發(fā)展與供求不均衡非常明顯，但受傳統(tǒng)觀念、政策、人才、資金等因素的制約，“醫(yī)養(yǎng)結合”這種新型的養(yǎng)老模式還無法得到推廣。

二、制約我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的問題分析

“醫(yī)養(yǎng)結合”模式分為以醫(yī)為主、以養(yǎng)為主和醫(yī)養(yǎng)并重三種。這三種模式各有優(yōu)缺點，但它們的發(fā)展都受到醫(yī)療資源的限制。醫(yī)養(yǎng)結合的困境大部分源于制度上“醫(yī)”和“養(yǎng)”的分離：我國養(yǎng)老與醫(yī)療分屬兩個不同的領域，由不同部門進行監(jiān)管，傳統(tǒng)養(yǎng)老機構的主管部門是民政部門，醫(yī)療機構的管理部門則是各級衛(wèi)健部門，因此醫(yī)養(yǎng)結合機構的準入和監(jiān)管是由兩部門共同負責的。

（一）多頭監(jiān)管是制約醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的體制問題

由于“醫(yī)”“養(yǎng)”分屬不同專業(yè)領域，相應的公共資源也由衛(wèi)生、民政等不同部門分配，而且“醫(yī)”“養(yǎng)”又受到社保、財政等制度制約，“雙邊治理，各自為政”，各部門對相關政策的認識、調整和落實難以做到協(xié)調一致和橫向整合，影響了合作效率。因此，要真正實現“醫(yī)”“養(yǎng)”融合，必須打通政策和資源壁壘，加大工作協(xié)同力度。

目前，我國醫(yī)養(yǎng)結合機構主要是依靠財政補貼和政府支持，其中財政撥款和費用報銷等又分別由財政部門和社會保障部門負責，政府支持主要是體現在稅收、房租、水電減免等政策性優(yōu)惠上，且地區(qū)間支持力度不一，存在偏向公立機構的情況。醫(yī)保問題、多頭監(jiān)管問題、政策取向問題層層疊加，增加了醫(yī)養(yǎng)結合機構的管理運營成本，成為投資醫(yī)養(yǎng)事業(yè)的“隱性門檻”。

（二）盈利困難是阻礙醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的市場問題

醫(yī)養(yǎng)結合機構的成本有很大一部分來自醫(yī)療設備和護理人員。數據顯示，全國養(yǎng)老機構護理人員數量不足100萬，其中持證上崗的不足10%。相關專業(yè)人才的巨大缺口導致目前醫(yī)養(yǎng)行業(yè)從業(yè)人員水平參差不齊，在推高醫(yī)養(yǎng)結合機構成本的同時，醫(yī)療服務水平卻并沒有得到相應提升。高成本、高投入并不能帶來即期的高收益，使得社會資本對醫(yī)養(yǎng)結合的投融資望而卻步。

目前，市場上的一些商業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務產品，大多是依靠類地產、類金融產品實現盈利，投資回報周期較長，其正常運行需要較高標準的醫(yī)療設施和護理服務，成本遠高于傳統(tǒng)養(yǎng)老機構，嚴重影響了其投資回報率。這使得社會資本投資積極性不高，不敢貿然投入過多時間和資金。

三、《醫(yī)養(yǎng)結合投融資專題研究》一書的研究脈絡及理論創(chuàng)新

童偉副教授的著作《醫(yī)養(yǎng)結合投融資專題研究》，從七個方面對醫(yī)養(yǎng)結合進行了較科學的論證。具體講：第一章“醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展概述”。從整體上解答了關于醫(yī)養(yǎng)結合“是什么”“能做什么”“為什么要做”“受制于什么”“怎么做”這五個問題。第二章“西方發(fā)達國家醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展分析及經驗借鑒”，分為西方發(fā)達國家醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展總體情況分析、國際領先地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展狀況、國外醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)發(fā)展經驗及借鑒這三個部分，從理論上說明了醫(yī)養(yǎng)結合的必要性，并從美國、日本、瑞典、澳大利亞、德國和丹麥等國醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展歷程中汲取經驗。第三章“我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展環(huán)境分析”，從政策環(huán)境、經濟環(huán)境、人口環(huán)境和醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展環(huán)境及現狀四個角度對我國的醫(yī)養(yǎng)結合水平進行了分析。第四章“醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的對策及建議”，主要分為醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展模式探討和醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展策略兩個層次，將醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展模式分為養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構合作以及醫(yī)院轉型養(yǎng)老機構三種，并提出了八點發(fā)展策略。第五章“醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展投融資問題分析”，是本書的核心章節(jié)之一。從政策、資金、人才和管理機制四個角度探討了醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展投融資中存在的問題，在醫(yī)養(yǎng)結合投融資的SWOT分析中，分別對第四章中提到的三種醫(yī)養(yǎng)結合模式進行了投融資SWOT分析，并以4個醫(yī)養(yǎng)結合機構作為典型案例。第六章“醫(yī)養(yǎng)結合投融資思路”，也是本書的核心章節(jié)。老齡化問題是重要的社會問題，其巨大的市場需求反映出產業(yè)投資的潛力。本章從政府主導、健全管理、財政支持等七個方面對醫(yī)養(yǎng)結合的投融資提出建議。在對國內外9個醫(yī)養(yǎng)結合投融資案例進行分析后得出，我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展一定要符合國情，不能生搬硬套。第七章“我國醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展前景預測分析”，從有利因素和不利因素兩個方面對醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展影響因素進行分析，同時對醫(yī)養(yǎng)結合市場規(guī)模進行了預測，得出我國養(yǎng)老地產模式尚在探索，醫(yī)養(yǎng)結合將會成為未來養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的主要趨勢。

在老齡化問題日趨嚴峻的情形下，醫(yī)養(yǎng)結合將成為養(yǎng)老行業(yè)“供給側改革”的有效方式之一。因此，政府應不斷推進、完善養(yǎng)老服務體系，鼓勵社會力量參與養(yǎng)老服務業(yè)，形成公辦、民辦、公辦民營、民辦公助等多種方式并存的養(yǎng)老體系，社區(qū)居家養(yǎng)老和集中供養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務模式。至于PPP醫(yī)養(yǎng)結合投融資收益保障方面的問題，希望作者及相關研究人員今后再進一步深入探究。

責任編輯 ? ?王繼國