吳赤球，余 丹，范敬國，沈國理

腦卒中后偏癱患者，因損傷致肩部協(xié)同運動機制平衡失調(diào)，導(dǎo)致肌肉精細運動能力減低，處置不當常易導(dǎo)致肩部病變。在此基礎(chǔ)上，不當?shù)募珀P(guān)節(jié)康復(fù)運動，會導(dǎo)致肩峰下擠壓和撞擊，加重患者肩關(guān)節(jié)病變，影響患者康復(fù)。喙肩韌帶作為喙肩弓的重要組成部分，是撞擊發(fā)生的常見部位[1]，但在既往的研究中報道相對較少，本研究旨在應(yīng)用超聲技術(shù)，檢測腦卒中后偏癱側(cè)的肩部病變情況，同時探討肩部不同運動對喙肩韌帶形變的影響，為這類患者合理康復(fù)訓(xùn)練提供影像學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019年1-11月在我院住院康復(fù)的腦卒中患者31例，其中男18例，女13例；年齡30～85歲，平均(45.7±12.3)歲；偏癱側(cè)，左側(cè)13例，右側(cè)18例。均經(jīng)頭顱MR或CT確診，其中腦梗死17例，腦出血14例，平均病程(41.3±20.8)d。納入標準：(1)首次發(fā)?。?2)由腦卒中導(dǎo)致的單側(cè)肢體癱瘓，肌力減退；(3)意識清楚，能配合檢查，能配合做肩關(guān)節(jié)被動運動；(4)發(fā)病前肢體活動正常，6個月內(nèi)無肩部外傷史及肩部其他病變。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，深度調(diào)節(jié)為3 cm。由1名高年資超聲醫(yī)師行超聲檢查。先常規(guī)肩關(guān)節(jié)超聲檢查：患者(困難者由家屬幫扶)面向檢查者而坐，雙手掌心朝上置于雙側(cè)大腿，每名患者按照規(guī)定順序進行雙側(cè)肩關(guān)節(jié)超聲檢查[2]，具體包括肱二頭肌長頭腱、岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊、肩鎖關(guān)節(jié)等肩關(guān)節(jié)周邊軟組織等結(jié)構(gòu)，保存病變圖像；再進行不同被動運動時喙肩韌帶垂直位移測量：患者面向檢查者而坐(有困難者由家屬幫扶)，測量喙肩韌帶在肩關(guān)節(jié)被動前屈，水平后伸，0°外展時內(nèi)旋、外旋，90°外展時內(nèi)旋和背部內(nèi)旋等運動時垂直位移變化(圖1)。記錄測量結(jié)果，并與健側(cè)比較。

2 結(jié) 果

2.1 超聲改變 31例中，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)超聲異常28例(90.32%)，主要病變包括長頭腱炎性反應(yīng)并腱鞘積液22例，長頭腱脫位1例；滑囊炎并滑囊積液13例；肩袖損傷15例，肩關(guān)節(jié)半脫位18例。其中23例為多種病變并存；健側(cè)對照組肩關(guān)節(jié)病變8例(25.81%)，主要病變包括長頭腱鞘積液3例，肩袖損傷3例，滑囊炎并滑囊積液2例。偏癱側(cè)與對側(cè)相比，超聲異常出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1)。

圖1 超聲下喙肩韌帶垂直位移測量

長虛線為喙肩韌帶在喙突及肩峰附著點的連線；短虛線為喙肩韌帶最大位移測量

表1 腦卒中31例偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)異常超聲比較 (n；%)

2.2 肩關(guān)節(jié)運動時喙肩韌帶位移變化 在肩關(guān)節(jié)被動運動時，腦卒中患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)喙肩韌帶平均垂直位移明顯大于對側(cè)組(P<0.01)；同一運動偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)喙肩韌帶垂直位移大于對側(cè)組(P<0.05)；不同運動對喙肩韌帶垂直位移影響不同，由大到小依次為90°外展時內(nèi)旋，水平后伸，前屈，背部內(nèi)旋，0°外展時內(nèi)旋及外旋動作，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2)。

運動方式偏癱側(cè)組對側(cè)組ZP90度外展并內(nèi)旋3.78±0.80①2.45±0.76-5.200.000水平后伸2.97±0.73①2.34±0.70-3.120.002前屈2.56±0.34①2.21±0.70-2.020.043背部內(nèi)旋1.98±0.661.22±0.51-4.430.0000度旋內(nèi)1.78±0.660.77±0.65-4.960.0000度旋外1.54±0.690.63±0.60-4.460.000平均垂直位移2.44±1.011.60±0.99-7.140.000

注：組內(nèi)各運動間比較，①P<0.01

3 討 論

腦卒中后會導(dǎo)致肢體癱瘓，而肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)訓(xùn)練是卒中后綜合康復(fù)的重要內(nèi)容，是上肢康復(fù)的重要組成部分，早期及時恢復(fù)上肢及肩關(guān)節(jié)功能，將改善患者生存質(zhì)量和心理預(yù)期。如處置不當易導(dǎo)致長頭腱炎性反應(yīng)、滑囊炎、關(guān)節(jié)炎、肩袖炎及肩袖和喙肱韌帶的損傷等肩部病變，而該類病變在運動時會導(dǎo)致肩部疼痛和功能障礙[3]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中后，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的肱二頭肌長頭肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、肩袖炎及肩袖損傷的發(fā)病率均明顯高于健側(cè)，且表現(xiàn)為多種病變同時合并存在，與國外學(xué)者和我們的前期研究結(jié)果一致[4,5]。這些病變對日常活動和肩部康復(fù)鍛煉產(chǎn)生重要影響，甚至導(dǎo)致肩部撞擊，而不當?shù)腻憻挄又夭∽兊陌l(fā)生和發(fā)展，為此，觀察該類患者的肩部運動與病變的關(guān)系很有必要。

喙肩韌帶連接著肩峰前緣和喙突外側(cè)緣，與菲薄的胸鎖筋膜相延續(xù)，與肩峰共同構(gòu)成喙肩弓，為肩關(guān)節(jié)提供了強大的上表面[6]。肩關(guān)節(jié)活動時，肩袖與喙肩弓密切接觸并可相對滑動，這種正常接觸是一種生理現(xiàn)象[7]，超聲能夠清晰顯示喙突與肩峰間的喙肩韌帶，其長軸切面上呈條索狀稍高回聲，短軸切面上呈類橢圓形的稍高回聲，同時，超聲可動態(tài)觀察肩袖與喙肩韌帶間的相對運動以及運動導(dǎo)致的拱形向上的形變[8]。本研究觀察了喙肩韌帶在肩關(guān)節(jié)前屈，水平后伸，0°外展時內(nèi)旋、外旋，90°外展內(nèi)旋和背部內(nèi)旋等運動時垂直位移變化，這類動作雖然與傳統(tǒng)的肩部撞擊試驗不同，但卻與日常生活密切相關(guān)，更加符合患者康復(fù)要求。結(jié)果顯示，在肩關(guān)節(jié)被動運動時，腦卒中患者偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)喙肩韌帶平均垂直位移明顯大于健側(cè)組，同一運動偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)喙肩韌帶垂直位移大于健側(cè)組，不同運動對喙肩韌帶垂直位移影響不同，由大到小依次為90°外展時內(nèi)旋，水平后伸，前屈，背部內(nèi)旋，0°外展時內(nèi)旋及外旋動作，該結(jié)果與國外學(xué)者對正常肩關(guān)節(jié)的研究略有差異[9]。其原因可能為卒中后，肩部肌肉肌力減退，協(xié)同運動失調(diào)及肩關(guān)節(jié)病變等多種原因綜合所致，本研究也發(fā)現(xiàn)在肩袖炎性反應(yīng)、肩袖損傷及滑囊炎時喙肩韌帶位移明顯加大。另外，國外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)的對喙肩韌帶的形變影響較大的運動是肩部撞擊的潛在因素，而反復(fù)的撞擊將會導(dǎo)致肩袖撕裂的發(fā)生和發(fā)展[10]，最新研究也提示，喙肩韌帶的變性與滑膜面肩袖撕裂相關(guān)[11]，因此，對腦卒中偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)，要注意避免反復(fù)的90°外展時內(nèi)旋、水平后伸等對喙肩韌帶形變較大的運動，以減少肩袖及滑囊與喙肩韌帶的反復(fù)摩擦與撞擊，避免肩部病變的進一步發(fā)生。本研究主要不足：(1)研究患者數(shù)量相對較少；(2)僅對腦卒中后肌力減退的患者進行檢查，而對卒中后肌肉痙攣患者因上肢肩關(guān)節(jié)運動受限而無法評估，同時，喙肩韌帶的撞擊也僅是肩部撞擊的一部分，而對肩部撞擊的全面評估尚需結(jié)合其他方法進行深入研究。

總之，本研究通過動態(tài)超聲檢查，明確了腦卒中后偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)的病變，揭示了肩部的不同運動對喙肩韌帶形變的影響，為臨床康復(fù)鍛煉提供了影像學(xué)依據(jù)。