任宏娜，孫惠敏，呂志超，李靜

作者單位：唐山市中醫(yī)醫(yī)院，a醫(yī)學檢驗科，b肺系病科，河北 唐山063000

老年肺炎是呼吸系統(tǒng)多發(fā)且嚴重威脅人類健康的疾病，在我國發(fā)病率及死亡率較高，是65歲以上老年病人住院和死亡的主要原因之一[1]。銅綠假單胞菌是常見的條件致病菌[2]，其中最易感染部位為肺部[3]。因其易定植、易變異和多耐藥的特點[4]，使得銅綠假單胞菌相關(guān)性肺炎的治療面臨嚴峻挑戰(zhàn)。為減輕臨床抗菌藥物選擇壓力，延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，提高臨床療效，本研究采用芩連翹皮方聯(lián)合頭孢他啶治療老年銅綠假單胞菌相關(guān)性肺炎，取得良好效果，為中醫(yī)藥抗感染治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月唐山市中醫(yī)醫(yī)院收治的肺炎病人94例，經(jīng)痰培養(yǎng)及藥敏試驗確認為銅綠假單胞菌感染且對頭孢他啶敏感，采用隨機數(shù)字表法按病人就診順序由小到大排列，分為對照組和觀察組各47例。對照組男30例，女17例，年齡范圍59～77歲，年齡（69.09±3.45）歲，合并基礎(chǔ)疾病包括糖尿病2例，肺纖維化8例，冠心病7例，肺癌2例，腦血管后遺癥3例。觀察組男32例，女15例，年齡范圍60～78歲，年齡（70.47±3.50）歲，合并基礎(chǔ)疾病包括糖尿病2例，肺纖維化9例，冠心病8例，肺癌2例，腦血管后遺癥4例。兩組病人年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（年齡比較t＝-1.929，P＝0.057；性 別 比 較χ2＝0.190，P＝0.663）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號201801012），所有病人對研究方案簽署知情同意書。

排除肝、腎功能異常和對頭孢類抗菌藥物過敏的病人。

1.2 治療方法 對照組給予注射用頭孢他啶2.0 g，加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，每8～12小時，靜脈滴注，療程為10 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用自擬芩連翹皮方：黃芩10 g、黃連5 g、連翹15 g、桑白皮10 g、山藥30 g，由我院煎藥室煎制成每袋200 mL，早晚各1袋服用，療程為10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀改善情況 記錄兩組病人的退熱時間、止咳時間及咳痰消失時間。

1.3.2 臨床綜合療效 參照2015年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》[5]擬定療效判斷標準，按照痊愈、顯效、進步、無效進行4級評定。痊愈：臨床癥狀、體征、實驗室及病原菌檢查均恢復正常。顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中有1項未完全恢復正常。進步：有所好轉(zhuǎn)。無效：用藥后病情無明顯進步或有所加重。有效率＝（痊愈+顯效+進步）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.3 細菌學療效 于療程結(jié)束后參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》[5]中相關(guān)標準評價兩組病人銅綠假單胞菌清除率。清除：療程結(jié)束后細菌培養(yǎng)無銅綠假單胞菌生長。部分清除：培養(yǎng)兩種以上致病菌僅銅綠假單胞菌清除。替換：療程結(jié)束后銅綠假單胞菌清除，但培養(yǎng)出新的致病菌，無感染臨床表現(xiàn)，無須進行治療。未清除：療程結(jié)束后病原學培養(yǎng)，銅綠假單胞菌依然存在。再感染：經(jīng)治療銅綠假單胞菌清除，再度感染其他細菌，需要給予治療。清除率＝（清除+部分清除）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.4 血清炎性因子水平 觀察治療前后C反應(yīng)蛋白（Serumc-Reaction Protein，CRP）及血清淀粉樣蛋白A（Serum Amyloid A，SAA）的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，治療前后同組比較采用配對t檢驗的方法，治療后組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組等級數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善時間比較 治療后觀察組的退熱時間、止咳時間、咳痰消失時間均明顯短于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 老年銅綠假單胞菌性肺炎94例臨床癥狀改善時間比較/（d，）

表1 老年銅綠假單胞菌性肺炎94例臨床癥狀改善時間比較/（d，）

images/BZ_197_1286_1469_2240_1528.png對照組觀察組t值P值47 47 2.90±0.51 2.15±0.61 6.425 0.000 5.41±0.94 4.56±0.64 5.070 0.000 7.04±1.16 5.99±0.97 4.713 0.000

2.2 臨床綜合療效比較 觀察組病人經(jīng)聯(lián)合治療后的總有效率為89.36%，明顯高于對照組。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 老年銅綠假單胞菌性肺炎94例臨床綜合療效比較

2.3 細菌學療效比較 觀察組的細菌清除率為53.19%，明顯高于對照組。差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 老年銅綠假單胞菌性肺炎94例細菌學療效比較/

表3 老年銅綠假單胞菌性肺炎94例細菌學療效比較/

注：兩組療效比較，Z＝-2.473，P＝0.013

組別對照組觀察組清除率/例（%）12（25.53）25（53.19）例數(shù)47 47清除/替換/再感染/例7 1 5部分清除/例5 10例5 2未清除/例25 18例5 2

2.4 血清CRP與SAA的比較 兩組病人治療前血清CRP與SAA水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組血清CRP與SAA水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且同期組間比較觀察組較對照組降低更明顯，見表4。

表4 老年銅綠假單胞菌性肺炎94例血清CRP及SAA水平比較/（mg/L，）

表4 老年銅綠假單胞菌性肺炎94例血清CRP及SAA水平比較/（mg/L，）

注：CRP為C反應(yīng)蛋白，SAA為血清淀粉樣蛋白A；a表示兩組治療前后的差值比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)47 47 CRP SAA治療前26.74±8.15 27.12±5.87 0.260 0.796治療后11.82±2.90 9.58±2.83 1.733a 0.043a t值12.440 19.133 P值0.000 0.000治療前13.67±2.53 14.05±2.43 0.736 0.463治療后10.87±3.17 8.91±2.89 6.481a 0.000a t值12.642 18.060 P值0.000 0.000

3 結(jié)論

肺炎是臨床常見疾病，銅綠假單胞菌作為引起老年人肺炎的常見病原菌[6]，在感染過程中以中性粒細胞過度表達為特征，肺實質(zhì)的嚴重炎癥反應(yīng)導致組織損傷和無效的免疫應(yīng)答，致使細菌不能被有效清除[7-8]，且老年人因免疫功能下降難以有效抵御，病情往往進展迅速。及早確診和有效的抗感染治療對避免病情惡化和改善預(yù)后具有重要意義[9]。

銅綠假單胞菌是一種非發(fā)酵性革蘭陰性桿菌，可通過產(chǎn)生各種滅活酶、膜孔蛋白缺失和生物被膜形成等機制獲得耐藥性[10]，各種耐藥機制相互作用加上臨床中抗菌藥物廣泛應(yīng)用甚至濫用導致細菌耐藥譜不斷增加[11]，使得臨床治療更加困難。頭孢他啶作為第三代頭孢菌素具有抗菌效果強、抗菌譜廣和穩(wěn)定多種內(nèi)酰胺酶的作用，對銅綠假單胞菌和革蘭陰性桿菌具有高度的活性且不受血清的影響，故首選其作為治療肺部感染的抗菌藥物[12]。長期持續(xù)使用抗菌藥物治療會增加銅綠假單胞菌的耐藥性，導致感染難以控制。

中醫(yī)藥因抗菌譜廣、不易耐藥等優(yōu)點在抗感染方面逐漸成為研究的熱點，中藥抗菌的應(yīng)用有望延緩、抑制甚至逆轉(zhuǎn)銅綠假單胞菌的耐藥性[13]。因此本研究采用芩連翹皮方聯(lián)合頭孢他啶治療銅綠假單胞菌性肺炎以緩解臨床治療多重耐藥壓力，提高臨床療效。中醫(yī)學認為老年人銅綠假單胞菌性肺炎多因正氣不足，易受外感，外感溫熱或風溫邪毒后首先犯肺，傳變?nèi)肜?，煉液為痰，外邪、熱毒、痰濁相互搏結(jié)，導致痰熱壅盛，肺失宣肅而發(fā)病[14]。據(jù)此發(fā)病機制擬芩連翹皮方，以黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒，連翹清熱解毒、疏散風熱，桑白皮清瀉肺火兼瀉肺中水氣而平喘，山藥補脾養(yǎng)胃，生津益肺[15]，全方共奏清熱宣肺、補脾益氣之功效。本研究結(jié)果表明，芩連翹皮方能顯著縮短老年銅綠假單胞菌性肺炎病人的退熱時間、止咳時間及咳痰消失時間，考慮與其清熱宣肺作用有關(guān)。宣肺化痰有助于宣透疏泄肌表，開達郁閉的肺衛(wèi)之氣，郁開則熱清，使肺恢復其宣降功能，更好的促使痰液排出、改善氣道功能及促進炎癥吸收。同時病原學療效得到有效提高，考慮與黃芩、黃連、連翹的抗銅綠假單胞菌活性有關(guān)[16]。其中黃芩的主要成分黃芩苷對體內(nèi)早期銅綠假單胞菌生物被膜有破壞作用，與頭孢他啶聯(lián)合作用后可這種作用明顯增強[17]，并且可以下調(diào)炎性因子水平，抑制其引起的一氧化氮、組織內(nèi)皮損傷、血管通透性增加等病理損傷[18]，從而減輕炎癥反應(yīng)使臨床癥狀得到有效改善。

血清CRP和SAA是一種急性實相反應(yīng)蛋白，在炎癥防御、免疫應(yīng)答和脂質(zhì)代謝等方面發(fā)揮作用[19]。兩者在正常人血清中僅微量存在，當機體受到組織損傷或細菌感染時可急劇上升且與炎癥反應(yīng)程度相關(guān)，并隨著病情的恢復而迅速下降，因此被廣泛用于評估機體感染程度和療效判斷。本研究結(jié)果表明，觀察組在常規(guī)抗菌治療基礎(chǔ)上聯(lián)合芩連翹皮方，能顯著快速降低血清CRP和SAA水平，說明此方在抗銅綠假單胞菌感染方面具有顯著療效。同時觀察組病人退熱時間、止咳時間、咳痰消失時間均顯著縮短，臨床癥狀明顯改善，細菌清除率有效提高，說明芩連翹皮方不只是單純的抑菌作用，還能調(diào)節(jié)機體免疫功能，減輕病原菌所致的炎性損傷，加速清除病原菌，從而有效控制感染，改善臨床癥狀。

以往的中草藥抑菌效果研究多局限于單味中藥的體外抑菌作用，不能突出體現(xiàn)中藥組方的整體效果和辨證論治的獨特作用，本研究采用芩連翹皮方聯(lián)合頭孢他啶治療老年銅綠假單胞菌性肺炎，證明該方能縮短療程，顯著提高臨床療效，降低血清炎性因子水平，為中醫(yī)藥抗感染治療提供了理論支持。