孫忠麗，許蕊

作者單位：九〇三醫(yī)院骨科，四川 江油621700

老年人由于受到身體機能下降、骨質(zhì)疏松、平衡能力較差等因素的影響，在外力作用下極容易發(fā)生股骨頸骨折[1-2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的首選治療方案，然而由于關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療，術(shù)后康復時間較長，預后恢復速度較慢[3]。借助良好的術(shù)后康復治療，能夠有效促進股骨頸骨折病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的快速恢復，同時也能夠有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，直接關(guān)系著病人的臨床療效及其預后恢復[4]。針對這一情況，本研究在高齡股骨頸骨折病人行關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復治療中有針對性地引入了核心肌群訓練，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將九〇三醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科2016年3月至2018年9月收治的90例股骨頸骨折病人納入本研究，所有病人均行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

納入標準：（1）經(jīng)X線片檢查確診為股骨頸骨折，年齡≥60歲；（2）骨折前無肢體功能障礙，可獨立行走；（3）血壓、心功能正常；（4）病人及其近親親屬對本研究詳細知情，均自愿簽署知情同意書，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

排除標準：（1）肢體癱瘓無法獨立行走；（2）陳舊性或病理性骨折；（3）心、肝、肺、腎合并有嚴重病變者；（4）既往有精神疾病史及老年癡呆者。

按照隨機數(shù)字表法將上述病人分為觀察組（47例）和對照組（43例）進行隨機對照研究，觀察組中男性病人25例，女性22例，年齡范圍64～76歲，年齡（68.73±6.92）歲；對照組中男、女病人分別為22例、21例，年齡范圍63～76歲，年齡（68.07±7.01）歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)后康復訓練 兩組病人均在關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受常規(guī)術(shù)后康復訓練，對照組每次60 min，觀察組每次20 min，每周治療5 d，連續(xù)治療2周。

訓練項目包括：（1）行踝泵運動促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓；（2）對股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等下肢肌肉進行等長肌力訓練；（3）膝關(guān)節(jié)活動訓練，由輔助運動逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃舆\動；（4）臥坐轉(zhuǎn)移訓練：由床上臥位逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇采祥L坐位、床邊坐位；（5）坐站轉(zhuǎn)移訓練、立位平衡訓練和步行訓練。

1.2.2 核心肌群訓練 觀察組病人在常規(guī)術(shù)后康復訓練的基礎(chǔ)上增加核心肌群訓練。首先從上肢肩帶肌群開始進行，主要對岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、胸大肌、背闊肌等上肢相關(guān)肌肉進行訓練，期間同時進行擴胸運動。之后進行脊柱核心肌群訓練：（1）雙橋運動：取仰臥位，上肢平放于身體兩側(cè)，骨盆抬起將Bobath球放置在小腿位置上維持平衡，使肩部、大轉(zhuǎn)子和外踝保持在一條直線上，維持30 s后緩慢恢復至初始狀態(tài)，每組10個，共進行兩組；（2）雙橋運動（雙膝屈曲）：在雙橋運動的基礎(chǔ)上借助雙足將Bobath球拉向臀部，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)、大轉(zhuǎn)子和肩部保持在同一直線上，維持20 s后緩慢恢復至起始狀態(tài)，每組10個，共進行兩組；（3）單橋運動：在雙橋運動的基礎(chǔ)上緩慢抬起左側(cè)下肢，維持20 s后換右側(cè)進行相同的動作，10個一組，共進行兩組；（4）反橋運動：仰臥于Bobath球后將雙側(cè)肩部頂在球上，肩部平放于地面，與雙足同寬，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，保持30 s，共進行10次；（5）反橋運動（髖膝關(guān)節(jié)屈曲）：在反橋運動的基礎(chǔ)上將左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲至90°，維持20 s后恢復至起始狀態(tài)換右側(cè)，共進行10次；（6）反橋運動（單腿伸膝）：在反橋運動的基礎(chǔ)上伸直左膝，維持20 s后緩慢恢復至起始狀態(tài)換右膝，共進行10次。

核心肌群訓練要按照所作動作由易到難進行，所作所有動作都要保證軀干處于中立位，每次40 min，每日1次，每周訓練5 d，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標 分別于訓練前、訓練后2周、4周、8周和16周對兩組病人的視覺模擬評分（VAS評分）、Harris髖關(guān)節(jié)評分以及改良Brathel指數(shù)（MBI）進行對比性分析。VAS評分采用長約1 m的直線，將其左右兩端分別標明無痛和極度疼痛，指導病人根據(jù)自己的感覺的疼痛程度在直線上標記，分值在0～10分，分值越高代表膝部疼痛程度越明顯。Harris髖關(guān)節(jié)評分包括畸形評分、疼痛評分、功能評分和關(guān)節(jié)活動度評分四項，總分100分，分值越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。MBI評分分值在0～100分之間，分值越高代表日?；顒幽芰υ胶?。訓練期間對兩組病人的壓瘡、脫位、下肢靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。數(shù)據(jù)比較上，多時點觀測資料的比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 訓練前后兩組病人的VAS評分變化 兩組病人在訓練前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組病人在訓練后2周、4周、8周和16周的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例訓練前后視覺模擬（VAS）評分比較/（分，）

表1 股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例訓練前后視覺模擬（VAS）評分比較/（分，）

注：與同組訓練前比較，aP＜0.05；與同時間點對照組比較，bP＜0.05

組別對照組觀察組組間 F，P值時間 F，P值交互 F，P值例數(shù)43 47訓練前6.56±1.48 6.49±1.52訓練后2周4.74±1.26a 4.16±1.18ab訓練后4周3.03±0.73a 2.56±0.54ab訓練后8周2.05±0.49a 1.64±0.31ab訓練后16周1.86±0.38a 1.23±0.24ab 2.73，0.030 0 24.00，0.001 2 2.64，0.031 4

2.2 兩組病人在訓練前后的髖關(guān)節(jié)功能變化 訓練前，兩組病人的Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組病人在訓練后2周、4周、8周和16周的Harris評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 訓練前后兩組病人的MBI評分情況 訓練前，兩組病人的MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組病人在訓練后2周、4周、8周和16周的MBI評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組病人的并發(fā)癥發(fā)生率為10.64%，明顯低于對照組（27.91%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例的并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

3 討論

股骨頸骨折是骨科較為常見的骨折類型之一，病人普遍存在年齡偏大、病程較長、并發(fā)癥發(fā)生率較多等特點，其髖關(guān)節(jié)功能恢復極其緩慢[5-6]。關(guān)節(jié)置換術(shù)作為臨床治療股骨頸骨折的首選治療方案，具有術(shù)后恢復快、術(shù)后疼痛感較輕、病人容易耐受等特點，能夠使病人的臨床癥狀得到有效緩解和改善[7]。然而，股骨頸骨折病人的病肢功能是否能夠恢復良好，除了手術(shù)治療外，術(shù)后系統(tǒng)、規(guī)范、全面的康復訓練也必不可少。相關(guān)研究指出，術(shù)后有效的康復功能鍛煉能夠有效減少和預防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[8-9]，促進股骨頸骨折病人髖關(guān)節(jié)功能恢復，提高病人日?；顒幽芰?，改善其生活質(zhì)量水平。

表2 股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例訓練前后的Harris評分比較/（分，）

表2 股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例訓練前后的Harris評分比較/（分，）

注：與同組訓練前比較，aP＜0.05；與同時間點對照組比較，bP＜0.05

images/BZ_96_236_2424_2240_2485.png對照組觀察組組間 F，P值時間 F，P值交互 F，P值43 47 38.03±8.26 38.47±8.19 43.27±9.16a 51.44±10.03ab 58.25±10.08a 69.71±11.59ab 64.34±11.16a 78.22±12.03ab 71.48±12.14a 86.79±13.25ab 20.76，0.015 6 361.06，0.000 0 14.75，0.025 7

表3 股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例訓練前后的改良Brathel指數(shù)（MBI）評分比較/（分，）

表3 股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)90例訓練前后的改良Brathel指數(shù)（MBI）評分比較/（分，）

注：與同組訓練前比較，aP＜0.05；與同時間點對照組比較，bP＜0.05

images/BZ_96_236_2927_2240_2986.png對照組觀察組組間 F，P值時間 F，P值交互 F，P值43 47 31.15±6.22 31.03±6.15 47.35±6.66a 56.79±7.54ab 51.34±7.17a 64.83±8.64ab 68.03±9.14a 76.42±10.22ab 76.21±11.03a 87.49±13.26ab 11.78，0.020 6 128.68，0.000 0 13.66，0.019 3

常規(guī)術(shù)后康復訓練中著重從肢體肌力及活動度方面入手，多采用直腿抬高運動、肢體抗阻訓練等訓練項目進行康復治療，期間需要承受較大的氧負荷，體力消耗較大，并不適用于高齡病人的術(shù)后康復鍛煉[10-11]。實際上，人體在進行肢體運動時需要借助核心肌群所維持的脊柱穩(wěn)定性作為基礎(chǔ)[12]，只有核心肌群在合適的時間被激發(fā)時，軀體活動才能同時兼具穩(wěn)定和靈活性。核心肌群訓練通過利用核心力量使身體保持平衡和穩(wěn)定，使神經(jīng)肌肉的訓練負荷得以顯著增加，進而提高了神經(jīng)肌肉間的控制，有利于改善腰背功能和深層腹肌疼痛的緩解，軀干的穩(wěn)定性和平衡性得以顯著提升[13-14]。此外，由于核心肌群訓練體力消耗較小，無爆發(fā)性的訓練動作，病人可在靜息狀態(tài)下進行，整個訓練過程相對平緩、安全，適合高齡股骨頸骨折病人選用[15]。

本研究結(jié)果顯示，行核心肌群訓練的病人，在訓練后2周、4周、8周和16周的VAS評分均明顯低于未實行核心肌群訓練的病人。另外，行核心肌群訓練的病人在訓練后2周、4周、8周和16周的Harris評分和MBI評分均明顯高于未行核心肌群訓練的病人。上述結(jié)果說明，核心肌群訓練通過各種類型的訓練，使高齡股骨頸骨折病人的肢體肌肉力量和耐力得到顯著提升，增加了軀干穩(wěn)定性，不僅能夠有效緩解的肢體疼痛，同時還能夠使其髖關(guān)節(jié)功能以及日常生活能力得到顯著改善[16-17]。

對于未接受核心肌群訓練的病人來說，盡管其疼痛在一定程度上得到緩解，其髖關(guān)節(jié)功能也有所恢復，但相比于接受核心肌群訓練的病人來說，兩者在髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力恢復方面以及并發(fā)癥發(fā)生上仍存在較大差異[14]。核心肌群訓練強化了病人核心肌群的神經(jīng)控制，肌肉力量和耐受能力，使病人在活動過程中的軀干控制性和穩(wěn)定性得到顯著提升，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性得以保證[18]，有助于預防術(shù)后長時間臥床制動而導致的下肢失用性肌萎縮，為髖關(guān)節(jié)功能的改善和恢復提供了良好的支持，使病人康復進程以及日?；顒幽芰Φ幕謴图涌?，減少和避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在常規(guī)術(shù)后康復訓練的基礎(chǔ)上增加核心肌群訓練，能夠使高齡股骨頸骨折病人在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的軀干穩(wěn)定性得到顯著提升，促進了病人髖關(guān)節(jié)整體功能和日?；顒幽芰Φ目焖倩謴?，提高了平衡能力，減少了日后跌倒以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床上積極推廣。