程琛，常江，宋永生，樊迪，胡憲文

作者單位：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥230000

腹腔鏡在胃癌根治術中應用越來越廣泛，現(xiàn)已成為主要手術方式之一。此類手術操作雖屬微創(chuàng)，但是胃癌根治術切除范圍廣、氣腹殘余氣體刺激使得術后疼痛不可避免，影響病人的術后康復[1]。為病人實施合理且有效的術后鎮(zhèn)痛，可緩解焦慮煩躁、改善睡眠和情緒，抑制炎癥應激反應，促進快速康復。目前臨床中常用的鎮(zhèn)痛手段為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient-Controlled Intravenous Analgesia，PCIA），并以阿片類鎮(zhèn)痛藥配伍為主。雖然效果確切，但阿片類藥物不良反應限制了其在該類微創(chuàng)手術后的使用[2]。

腹 橫 肌 平 面（Transversus Abdominis Plane，TAP）阻滯是通過側腹壁的腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層注射麻醉藥物來阻滯支配正中腹壁的神經，臨床上已獲得較好的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。納布啡（nalbuphine）是一種新型阿片類受體激動-拮抗劑，主要激動κ受體，部分拮抗μ受體，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當。對內臟痛鎮(zhèn)痛效果更為明顯，且鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時間久[5]。本研究使用超聲引導TAP阻滯聯(lián)合納布啡的多模式鎮(zhèn)痛，通過對腹腔鏡胃癌根治術病人術后鎮(zhèn)痛效果和炎癥反應的觀察，為該類手術的術后鎮(zhèn)痛提供一種有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2017年4月至2018年10月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院擇期行腹腔鏡胃癌手術病人共60例，納入標準：年齡范圍18～65歲；ASA IⅠ～Ⅱ級；無麻醉藥物不耐受；根據(jù)分組完成麻醉，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，資料完善。排除標準：原發(fā)致痛性疾病或疼痛不耐受；不能有效完成研究中各種評分；合并心、肝、肺、腎等臟器功能障礙。

采用隨機數(shù)字表法將其分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA組）、超聲引導TAP阻滯組（TAP組）、TAP阻滯聯(lián)合納布啡組（復合組），各20例；組間病人的基線資料具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡胃癌手術60例一般資料比較

1.2 研究方法 根據(jù)標準手術流程完成，所有病人均采用靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導采用咪達唑侖0.3～0.4 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈推注，氣管插管連接呼吸機，調節(jié)參數(shù)；麻醉維持：采用瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1+丙泊酚 4～8 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，七氟烷1.0%～2.0%持續(xù)吸入，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）40～60，呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg。術后排盡腹腔殘余二氧化碳氣體，氣管導管拔出后進入恢復室。

PCIA組采用舒芬太尼150 μg+格拉司瓊3 mg溶入98 mL生理鹽水，持續(xù)輸注背景量為2 mL/h，單次劑量和鎖定時間為2 mL/30 min。TAP組主要操作步驟為采用美國SonositeM-turbo型超聲，HFL38x/13-6 MHz探頭，病人平臥位，將超聲探頭斜向矢狀面放置于肋緣下，自腹白線開始向外側移動，找到腹直肌與腹橫肌移行處，取超聲顯示屏中出現(xiàn)腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌結構最清楚部位，于肋下斜入路平面內技術進針，當針尖顯示到達腹橫肌平面時，回抽不出現(xiàn)血液或氣體時，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL緩慢推注；同樣方法在對側行TAP單次阻滯，其余同PCIA組。復合組TAP阻滯同TAP組，雙側單次給藥后連接PCIA，手術開始前給予鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號91J11031）單次共2 mL。

1.3 觀察指標 比較各組病人氣管導管拔除后2、6、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分法（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和舒適度評分（BCS），麻醉不良反應，肛門排氣、下床活動和拔除導尿管時間，氣管導管拔除即刻、12 h、24 h和48 h血清炎性因子超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。其中VAS 1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度，7～10分為重度；Ramsay 1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度；BCS 0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重，2分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛，3分為深呼吸時無痛，4分為深呼吸和咳嗽時均無痛。采用ELISA法檢測血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平，試劑購自美國Sigma公司，嚴格按照說明書步驟進行，分別檢測3次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗；P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組病人不同時刻的VAS和BCS評分比較復合組2 h和6 h的VAS評分低于TAP組，BCS舒適度評分高于TAP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時復合組及TAP組2 h、6 h和12 h的VAS評分均低于PCIA組，BCS舒適度評分高于PCIA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 各組病人不同時刻的鎮(zhèn)靜滿意率比較 復合組各時刻鎮(zhèn)靜滿意率提高（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 腹腔鏡胃癌手術60例不同時刻的VAS和BCS評分比較/（分，）

表2 腹腔鏡胃癌手術60例不同時刻的VAS和BCS評分比較/（分，）

注：VAS為視覺模擬評分，BCS為舒適度評分，PCIA為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，TAP為腹橫肌平面；與PCIA組比較，aP＜0.05；與TAP組比較，P＜0.05

組別PCIA組TAP組復合組F值P值48 h 3.3±0.6 3.4±0.6 3.4±0.6 0.358 0.754例數(shù)20 20 20 VAS BCS 2 h 6.7±1.2 4.3±1.1a 4.0±0.8ab 6.532 0.000 6 h 5.2±0.8 4.2±0.7a 3.8±0.5ab 6.125 0.000 12 h 3.5±0.6 3.0±0.5a 2.9±0.3a 5.234 0.003 24 h 1.4±0.4 1.3±0.3 1.1±0.1 1.203 0.653 48 h 0.7±0.3 0.6±0.2 0.5±0.1 0.659 0.258 2 h 0.3±0.1 0.5±0.1a 0.7±0.1ab 5.023 0.004 6 h 0.9±0.3 1.3±0.3a 1.5±0.3ab 5.124 0.002 12 h 1.9±0.4 2.1±0.4a 2.2±0.4a 3.236 0.019 24 h 2.8±0.5 2.9±0.5 3.0±0.5 0.754 0.216

2.3 各組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和麻醉不良反應的比較 復合組鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)減少，麻醉不良反應發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 腹腔鏡胃癌手術60例不同時刻的鎮(zhèn)靜滿意率比較/例（%）

2.4 各組肛門排氣、下床活動和拔除導尿管時間的比較 復合組肛門排氣、下床活動和拔除導尿管時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 腹腔鏡胃癌手術60例肛門排氣、下床活動和拔除導尿管時間的比較/

表5 腹腔鏡胃癌手術60例肛門排氣、下床活動和拔除導尿管時間的比較/

注：PCIA為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，TAP為腹橫肌平面；與PCIA組比較，aP＜0.05；與TAP組比較，bP＜0.05

images/BZ_89_238_1674_1192_1736.png72.3±4.9 69.8±4.6 66.5±4.3ab 5.857 0.000 PCIA組TAP組復合組F值P值20 20 20 14.5±2.6 12.2±2.3 10.5±1.6ab 5.869 0.000 4.2±0.6 3.9±0.6 3.3±0.5ab 5.423 0.003

2.5 各組不同時刻血清hs?CRP、IL?6和TNF?α水平的比較 復合組各時刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PCIA組和TAP組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術在臨床中應用范圍廣泛，術后疼痛主要來源于腹部切口及內臟神經牽拉性損傷[6]。圍術期疼痛可誘發(fā)機體的應激反應，引起的炎性因子大量分泌，直接刺激傷害和痛覺感受器，活化周圍神經元和增加中樞神經對疼痛的敏感性，形成惡性循環(huán)[7]。制定并實施有效的圍術期鎮(zhèn)痛方案可有效緩解術后疼痛，減少炎性因子釋放，促進病人術后恢復。理想的術后鎮(zhèn)痛為同時阻滯切口疼痛及內臟痛[8]

腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經支配主要來自T7～L1神經前支，TAP阻滯在腹內斜肌與腹橫肌間的神經筋膜層注入局麻藥，阻斷前腹壁神經向大腦和脊髓的疼痛信號傳導，達到鎮(zhèn)痛效果[9]。有研究表明，肋緣下腹橫肌平面阻滯范圍可達T6～T7水平，因此可以滿足臨床中腹腔鏡膽囊切除術、胃切除術、肝移植等上腹部手術的術后鎮(zhèn)痛[10]。Griffiths等[11]建議臨床上羅哌卡因濃度范圍在0.2%～0.5%，封頂總量不能大于210 mg，本研究所用羅哌卡因劑量即參照此標準設定。

納布啡是阿片受體混合型激動-拮抗劑，通過激活與內臟痛相關的κ受體發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應，對μ受體的部分拮抗作用使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率降低，大大提高了安全性。是腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的良好選擇[5，12]。段鳳梅等[13]研究還認為，納布啡超前鎮(zhèn)痛可有效降低術后炎癥反應，調節(jié)免疫平衡。納布啡主要不良反應為鎮(zhèn)靜、困倦甚至嗜睡，本研究結果表明：TAP組和復合組各時刻VAS評分明顯降低，鎮(zhèn)靜滿意率提高，未發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜病例，BCS舒適度評分增加（P＜0.05）。且復合組24 h內鎮(zhèn)痛效果明顯高于TAP組。

表4 腹腔鏡胃癌手術60例麻醉不良反應的比較

表6 腹腔鏡胃癌手術60例不同時刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的比較/

表6 腹腔鏡胃癌手術60例不同時刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平的比較/

注：hs-CRP為超敏C反應蛋白，IL-6為白細胞介素6，TNF-α為腫瘤壞死因子α，PCIA為病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，TAP為腹橫肌平面；與PCIA組比較，aP＜0.05；與TAP組比較，bP＜0.05

hs-CRP/（mg/L）IL-6/（μg/L）TNF-α/（μg/L）組別 例數(shù)PCIA組TAP組復合組F值P值48 h 11.2±2.9 9.6±2.6 7.5±2.2ab 4.528 0.015 20 20 20即刻16.2±2.5 15.7±2.4 13.6±2.2ab 4.659 0.009 12 h 13.5±2.4 13.2±2.2 10.5±1.9ab 4.523 0.011 24 h 10.3±1.9 9.6±1.7 7.8±1.5ab 4.128 0.013 48 h 8.1±1.5 7.9±1.4 6.2±1.2ab 4.063 0.015即刻29.6±4.8 28.9±4.7 23.5±4.6ab 4.427 0.008 12 h 25.6±4.6 24.5±4.5 20.5±4.3ab 5.023 0.004 24 h 19.5±3.9 18.9±3.8 15.7±3.5ab 5.126 0.002 48 h 15.2±3.9 14.6±3.6 10.5±3.3ab 5.254 0.001即刻21.2±3.9 19.5±3.8 15.7±3.6ab 5.326 0.001 12 h 17.5±3.8 16.6±3.7 13.4±3.4ab 4.857 0.006 24 h 13.9±3.6 13.4±3.5 10.5±3.2ab 4.659 0.009

手術創(chuàng)傷及術后疼痛均可觸發(fā)機體應激反應，產生大量炎性因子，影響早期康復，檢測血中炎性因子濃度具有重要意義。IL-6是主要的促炎因子，表達水平與應激反應、手術創(chuàng)傷大小呈正相關，同時其還是一種痛覺致敏物質，可提高中樞和外周神經對疼痛的敏感性，加劇圍手術期疼痛[14-15]；TNF-α也是一種重要的疼痛介質，在創(chuàng)傷早期急劇升高，觸發(fā)炎癥反應，加重組織損傷[16-17]，hs-CRP是肝細胞合成的一種急性相蛋白，在機體受炎癥性刺激開始數(shù)小時即升高，是反映急性期炎癥強度的敏感性指標[18]，本研究結果可見，于PCIA組和TAP組相比，復合組各時刻血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明顯降低（P＜0.05），提示復合組可減輕術后機體炎癥反應。

復合組麻醉不良反應發(fā)生率降低，肛門排氣、下床活動和拔除導尿管時間顯著縮短（P＜0.05）。提示復合組麻醉安全性高，對促進術后快速康復有積極意義。

綜上所述，超聲引導TAP阻滯聯(lián)合納布啡在腹腔鏡胃腸術后有較好的鎮(zhèn)痛效果，促進快速康復，減輕機體炎癥反應，有較好的應用價值。術后12 h后VAS評分和BCS舒適度評分改善不佳，可能與本研究僅采用術后單次TAP阻滯，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限有關。因此，采用持續(xù)阻滯延長術后鎮(zhèn)痛時間是否可進一步改善腹腔鏡胃癌根治術預后，將來可進一步研究。