宣煒嘉

手術(shù)室是醫(yī)院的重要保障及核心部門(mén)，是外科系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，手術(shù)室建設(shè)成本高，醫(yī)療資源密集[1]。如何高效利用手術(shù)室資源、有效運(yùn)轉(zhuǎn)手術(shù)室有限的人力與物力資源及提高手術(shù)間使用效率、降低手術(shù)室的運(yùn)營(yíng)成本，成為手術(shù)室乃至醫(yī)院管理工作重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。研究表明，手術(shù)室存在患者周轉(zhuǎn)較慢、流程不健全、信息化建設(shè)有待進(jìn)一步提高等各種問(wèn)題，極大地影響了手術(shù)室的工作效率[2]。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外手術(shù)室精益護(hù)理管理的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 精益醫(yī)療概念的提出

精益護(hù)理管理是一種有效的新型護(hù)理管理模式，可以促使物品得到規(guī)格化管理，事件流程得到明確，并能夠規(guī)范管理人員，對(duì)于操作流程和崗位規(guī)范要求有著清晰的定義[3]。2001年，Scalise提出在醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)作中運(yùn)用六西格瑪方法來(lái)提高質(zhì)量，這是首次將精益思想運(yùn)用到醫(yī)療行業(yè)中[4]。

2 精益管理的實(shí)施方案及步驟

遵照精益六西格瑪?shù)腄MAIC方案，從定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)四個(gè)方面對(duì)實(shí)施方案、步驟進(jìn)行綜述分析[5]。(1)確定精益醫(yī)療項(xiàng)目：在醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源的條件下，為了更好的滿足患者的目標(biāo)需求，選好醫(yī)療服務(wù)管理中無(wú)法實(shí)現(xiàn)患者愿望的問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，對(duì)精益管理的項(xiàng)目及范圍進(jìn)行確定。同時(shí),構(gòu)建由護(hù)理管理小組以及義務(wù)工作者組成的跨部門(mén)、高效、創(chuàng)新的項(xiàng)目實(shí)施小組，其既能夠保障護(hù)理管理的順利進(jìn)行,也為護(hù)理人員提供知識(shí)交流平臺(tái)。(2)明確流程：實(shí)施小組了解項(xiàng)目的具體流程，為患者診療服務(wù)管理的核心流程構(gòu)建提供依據(jù)，同時(shí)觀察核心細(xì)節(jié)對(duì)實(shí)際的診療步驟、流程等進(jìn)行制定。通過(guò)結(jié)構(gòu)圖的方式將每項(xiàng)工作從開(kāi)始到完成結(jié)束繪制成價(jià)值流圖，并初步的找尋項(xiàng)目實(shí)施流程中提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的以及控制病種費(fèi)用等環(huán)節(jié)，及時(shí)的對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。(3)識(shí)別價(jià)值流圖：依據(jù)精益管理中質(zhì)量缺陷、服務(wù)等待時(shí)間長(zhǎng)、流程復(fù)雜多余、過(guò)度醫(yī)療等浪費(fèi)形式問(wèn)題，采用多種方法對(duì)其進(jìn)一步分析測(cè)算，找尋價(jià)值流程影響的關(guān)鍵性因素，明確出現(xiàn)問(wèn)題的本質(zhì)原因，識(shí)別出能夠?yàn)榛颊邘?lái)的增值服務(wù)活動(dòng)。(4)精益管理：針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中由于流程、環(huán)節(jié)等問(wèn)題出現(xiàn)，使患者治療時(shí)間長(zhǎng)、臨床路徑不合理等造成的醫(yī)用服務(wù)浪費(fèi)。通過(guò)精益管理5S法，從整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)方面，選擇最佳改進(jìn)策略。(5)控制:當(dāng)醫(yī)療服務(wù)持續(xù)改進(jìn)實(shí)施效果與管理預(yù)期相似時(shí)，需要將醫(yī)療服務(wù)管理過(guò)程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，構(gòu)建提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。與此同時(shí)，對(duì)開(kāi)展的精益醫(yī)療管理項(xiàng)目進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控，監(jiān)控采用PDCA循環(huán)管理方式。通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、行動(dòng)四個(gè)階段對(duì)實(shí)施精益護(hù)理管理的項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

3 精益管理在醫(yī)療中的應(yīng)用進(jìn)展

3.1 發(fā)展階段

精益醫(yī)療的發(fā)展過(guò)程經(jīng)歷了三個(gè)階段：(1)2001～2005 年， 精益理論在醫(yī)院領(lǐng)域的提出及初步應(yīng)用。(2)2006～ 2011年，精益理論在醫(yī)療領(lǐng)域的全面應(yīng)用。(3)2011年后，精益醫(yī)療的不斷完善和精益技術(shù)與其他技術(shù)的綜合應(yīng)用。

3.2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療精益管理現(xiàn)狀

2003年Long JC[6]最早將精益理論引入醫(yī)療領(lǐng)域。精益管理引入醫(yī)療行業(yè)后，一大批精益管理的理念被應(yīng)用于醫(yī)院管理的各方面[7]。隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，帶動(dòng)精益理論及方法不斷形成一個(gè)系統(tǒng)體系并持續(xù)豐富。國(guó)外的醫(yī)療精益理論主要應(yīng)用于急診、手術(shù)室、設(shè)備管理及財(cái)務(wù)管理等方面[8]。2010年后我國(guó)關(guān)于精益管理的研究相對(duì)較多。以某醫(yī)院作為研究對(duì)象，對(duì)院內(nèi)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并繪制價(jià)值流圖。并將研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，精益管理能夠顯著提升手術(shù)室護(hù)理的水平，提升資源的利用效率。同時(shí),該研究結(jié)果還顯示，以婦產(chǎn)科為研究對(duì)象，實(shí)施精益管理后，醫(yī)院平均住院周期顯著縮短[9]。表明精益管理的應(yīng)用效果較為顯著，是護(hù)理管理中必不或缺的一部分。

4 精益管理在手術(shù)室護(hù)理管理中的應(yīng)用

4.1 在手術(shù)室流程優(yōu)化與管理中應(yīng)用

ParkNicollet健康服務(wù)機(jī)構(gòu)在精益思想下改善流程， 減少了手術(shù)室每月4萬(wàn)余件器械處理，利潤(rùn)增長(zhǎng)了 750萬(wàn)美元[10]。采用精益管理工具，優(yōu)化服務(wù)流程，有效縮短了患者等候時(shí)間，提高了滿意率[11]。主要包括：(1)保證第一臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)。通過(guò)優(yōu)化醫(yī)生查房時(shí)間、手術(shù)物品準(zhǔn)備時(shí)間、接患者時(shí)間、手術(shù)麻醉時(shí)間等各流程，保證首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)臺(tái)[12]。(2)保證接臺(tái)手術(shù)的手術(shù)效率。做好接臺(tái)手術(shù)的銜接工作，可以縮短整體手術(shù)時(shí)間，提高單個(gè)手術(shù)間的利用效率[13]。在運(yùn)用精益管理過(guò)程中，通過(guò)不同的流程優(yōu)化，能夠減少手術(shù)室周轉(zhuǎn)時(shí)間，空房間時(shí)間從37min減少至14min，每日估計(jì)有19500美元的投資回報(bào)[14]。 對(duì)接臺(tái)手術(shù)精益化管理，需要多環(huán)節(jié)相互配合，包括術(shù)后患者復(fù)蘇、 患者接送、麻醉準(zhǔn)備、終末消毒等?？梢越⒙樽砗蠡謴?fù)室(PACU)，麻醉后待復(fù)蘇患者進(jìn)行集中管理；做到麻醉和護(hù)理術(shù)前訪視率達(dá)100%；對(duì)接送患者的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，準(zhǔn)確安全地將患者接至手術(shù)室和送至病房；適當(dāng)增加工勤人員，對(duì)工勤人員進(jìn)行上崗培訓(xùn),提高終末消毒效率。

4.2 在儀器設(shè)備中的應(yīng)用

手術(shù)室的空間和醫(yī)院的資源均是有限的，儀器設(shè)備在手術(shù)室必須做到物盡其用，資源共享[15]。精益管理是通過(guò)各種管理手段將管理工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)做到精確化，提高工作的效率[16]。對(duì)手術(shù)室的儀器設(shè)備進(jìn)行精益管理，對(duì)設(shè)備分類(lèi)管理，固定放置；標(biāo)示清晰，術(shù)后及時(shí)歸還原位；使用后完整記錄，手術(shù)室人員對(duì)儀器設(shè)備的使用與維護(hù)方面信息可以一目了然[17]；設(shè)立專(zhuān)科組長(zhǎng)，組織培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，對(duì)設(shè)備做到規(guī)范使用，精準(zhǔn)維護(hù)，細(xì)節(jié)管理，使精益管理的效率得到最大化發(fā)揮。

4.3 在信息化建設(shè)中應(yīng)用

手術(shù)室管理逐漸向信息化、智能化的管理模式發(fā)展，信息管理被廣泛應(yīng)用，提高了手術(shù)室的運(yùn)行效率[18]。使信息化建設(shè)靈活應(yīng)用于手術(shù)室工作中，包括對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行預(yù)估，精確手術(shù)排臺(tái)；整合資訊，建設(shè)手術(shù)室控臺(tái)系統(tǒng)二大方面，從而提高手術(shù)室利用率和效率。 使用機(jī)器學(xué)習(xí)和人工智能為提升手術(shù)室利用率的一種創(chuàng)新方式。通過(guò)利用可用的患者人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、手術(shù)流程和通過(guò)電子健康記錄提供的醫(yī)院后勤，機(jī)器學(xué)習(xí)算法可以將總體調(diào)度不準(zhǔn)確率降低70%[19]。正確的手術(shù)時(shí)間預(yù)估，可以更精確手術(shù)排臺(tái)，從而提高手術(shù)間使用率。整合資訊的理念是以病人為中心的整合，建設(shè)完善的手術(shù)室控臺(tái)系統(tǒng)，即時(shí)更新手術(shù)信息，結(jié)合患者手術(shù)流程提供患者動(dòng)態(tài)，提升患者安全。在手術(shù)過(guò)程的不同路徑階段，有必要定位和識(shí)別需要跟蹤的患者角色動(dòng)態(tài)，以便進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性、安全性和手術(shù)流程[20]。

4.4 精益管理的應(yīng)用途徑

精益管理作為目前的管理方案，將其融入到科室護(hù)理管理中能夠顯著提升護(hù)理質(zhì)量，全面深化實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。通過(guò)精益護(hù)理手段能夠讓護(hù)理工作變得及時(shí)、有效[21]。(1)扁平化管理：依據(jù)護(hù)理人員現(xiàn)狀及班次運(yùn)行的實(shí)際情況，可以采取扁平化配置管理，設(shè)置護(hù)理組長(zhǎng)、治療護(hù)士以及總帶教護(hù)士。應(yīng)明確護(hù)士之間的責(zé)任與權(quán)限。總帶教護(hù)士由護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)銜，每月制定相應(yīng)的計(jì)劃，并將管理職能確認(rèn)。辦公室護(hù)士主要協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一的管理。治療室護(hù)士負(fù)責(zé)藥品的配置及相關(guān)手術(shù)器械的準(zhǔn)備工作。通過(guò)扁平化的管理模式能夠讓護(hù)士長(zhǎng)對(duì)手術(shù)室各項(xiàng)工作全面負(fù)責(zé)，讓每個(gè)人都能夠各司其職、各安其則。(2)標(biāo)準(zhǔn)化流程：在管理流程的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理管理流程進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化及改造。突出標(biāo)準(zhǔn)化以及可追溯性，依據(jù)《手術(shù)室考核制度》《手術(shù)室值班管理》的規(guī)定，將每一項(xiàng)護(hù)理管理制度都在可操作性的基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化，突出精益管理的理念。(3)可視化操作：可視化護(hù)理管理模式要貫穿術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后三個(gè)階段。在該過(guò)程中，可以將管理要求通過(guò)展板、貼士等方式將其具體化。分別張貼在手術(shù)室護(hù)理通道、治療等位置。讓護(hù)理人員了解護(hù)理流程及工作要點(diǎn)，讓每項(xiàng)工作都能夠很好地落實(shí)。(4)閉環(huán)化過(guò)程：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)管理操作的每個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)了解問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)性提出解決方案，并將問(wèn)題通過(guò)公告的形式告知每個(gè)環(huán)節(jié)，讓護(hù)理人員能夠找尋自身的不足，落實(shí)具體責(zé)任，修改管理操作的問(wèn)題。(5)可溯化記錄：追溯環(huán)節(jié)是護(hù)理工作的要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)要依據(jù)每個(gè)管理的特點(diǎn)，構(gòu)建追溯記錄，讓每個(gè)環(huán)節(jié)都有記錄，在后期能夠及時(shí)的翻看記錄，總結(jié)記錄，規(guī)避管理過(guò)程中的問(wèn)題。從而實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)可追溯化管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精益管理的價(jià)值[22]。

5 展望與建議

精益管理是一套有效的醫(yī)療管理模式，在國(guó)內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用，且效果良好。如何讓精益管理更好地應(yīng)用于手術(shù)室，需要不斷探索，精益求精。我們要“以人為本”，激發(fā)護(hù)理人員的內(nèi)在潛力，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性、創(chuàng)新性，提升護(hù)理品質(zhì)，提高手術(shù)室工作效率。(1) 堅(jiān)持“以人為本”的理念:在實(shí)施精益護(hù)理的過(guò)程中，優(yōu)化手術(shù)室各環(huán)節(jié)，精確、高效的滿足手術(shù)患者的需求。(2)因地制宜的選擇適合自己的精益護(hù)理管理模式:我國(guó)各醫(yī)院手術(shù)室都有自己的特點(diǎn)及工作背景，在實(shí)施精益管理時(shí)要根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)，制定不同的實(shí)施方案來(lái)保證符合本手術(shù)室的工作流程。(3)各部門(mén)通力協(xié)作:在手術(shù)室管理中強(qiáng)調(diào)多部門(mén)協(xié)作， 改進(jìn)硬件設(shè)施、完善圍手術(shù)期流程、優(yōu)化人員管理、全方位落實(shí)后勤保障等精益化管理手段的應(yīng)用?？商岣呤着_(tái)準(zhǔn)點(diǎn)開(kāi)臺(tái)率，縮短接臺(tái)時(shí)間，提高手術(shù)室工作效率，同時(shí)也提高患者及醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度。(4)加強(qiáng)人才培養(yǎng):手術(shù)室護(hù)理人員專(zhuān)科化越來(lái)越成為一種必然趨勢(shì)，它督促護(hù)理人員需要掌握更多的理論知識(shí)，了解國(guó)內(nèi)外手術(shù)新進(jìn)展，從而發(fā)展為更專(zhuān)業(yè)化、多能化的護(hù)理團(tuán)隊(duì)[21]。重視人才培養(yǎng)，才能緊跟不斷發(fā)展的變化。(5)構(gòu)建評(píng)估體系:在實(shí)施精益管理的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)檢測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，明確管理的影響因素，確定改進(jìn)措施并實(shí)施相關(guān)測(cè)試。同時(shí)，還應(yīng)該構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的考核管理體系，采用控制方法固化改進(jìn)方案，讓精益管理完成既有目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)成效管理。精益管理核心是節(jié)約成本、減少浪費(fèi)、確?；颊甙踩?，因此必須達(dá)到時(shí)間流程化、人員規(guī)范化、物品規(guī)格化、崗位清晰、操作規(guī)范、分工明確，以形成有效管理。手術(shù)室為需要多人員、多部門(mén)協(xié)作的科室，護(hù)理流程較多、護(hù)理難度較大，不僅需要保證護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)需保證患者生命安全，并與醫(yī)院整體醫(yī)療水平、醫(yī)療安全緊密聯(lián)系。在對(duì)手術(shù)室管理中，手術(shù)室基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量引入工作流程，將質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，在手術(shù)室開(kāi)展精益管理，探求優(yōu)化手術(shù)室流程，可以提高手術(shù)室利用效率和手術(shù)品質(zhì)，保證手術(shù)安全進(jìn)行，最終保障患者權(quán)益，促進(jìn)患者快速康復(fù)。