孫文敬 黨艷麗

（北京和美婦兒醫(yī)院，北京 100029）

宮頸成熟是妊娠晚期的一種臨床反應，這一過程中子宮頸會軟化變短，擴張能力變強以利于胎兒正常娩出[1]。近年來部分產婦可能出現(xiàn)臨產前子宮頸尚未完全成熟導致引產時間延長，產婦體力嚴重消耗及心理壓力加大，嚴重時甚至導致計劃分娩失敗而采取剖宮產[2]。尋求一種安全有效的促進宮頸成熟的方法是目前臨床關注的熱點話題。目前臨床將促進宮頸成熟方式主要分為物理性刺激、化學藥物刺激及綜合運用3種。前列腺素類制劑作為化學藥物可迅速軟化擴張宮頸，因此目前已被臨床廣泛推廣使用。本研究為探討地諾前列酮、米索前列醇及縮宮素用于促進宮頸成熟并引產的臨床療效與意義，特選取600例宮頸不成熟的足月初產婦臨床資料進行分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京和美婦兒醫(yī)院產科2014年1月至2018年12月600例宮頸不成熟的足月初產婦無藥物引產禁忌證者作為研究對象。納入標準：參照妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南（2014）[3]。（1）延期妊娠：妊娠達 41 周；（2）妊娠期高血壓疾病具備自然分娩條件者；（3）母體合并內科疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內科疾病患者并能夠耐受自然分娩者；（4）胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產者；（5）胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如FGR；附屬物因素如羊水過少、胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。排除標準：（1）并發(fā)心、腦血管、肝、腎及血液系統(tǒng)等嚴重疾??；（2）前置胎盤、巨大兒及胎盤早破患者；（3）嚴重軀體及精神疾病患者；（4）存在陰道分娩、產科因產及前列腺素應用禁忌癥患者。隨機將患者分為A、B、C 3組各200例。A組200例產婦年齡21 ～ 39 歲，平均年齡（30.2±10.1） 歲；孕周 37 ～ 41周，平均孕周（38.5±1.5）周。B組200例產婦年齡20～40 歲，平均年齡（30.2±10.3）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.4±1.4）周。C組200例產婦年齡19～41 歲，平均年齡（30.3±10.5）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.3±1.6）。本次研究經(jīng)北京和美婦兒醫(yī)院倫理委員會審核并批準，所有患者均在知曉本次研究目的的前提下自覺簽署知情同意書。所有產婦年齡、性別、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

A組對產婦進行常規(guī)外陰消毒后，將能夠可復、持續(xù)控釋的地諾前列酮栓（Ferring Pharmaceuticals Ltd，H20140332）10 mg放置于陰道后穹?。慌P床0.5 h并對胎兒情況進行監(jiān)護。當產婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮并伴有宮頸成熟度改善Bishop評分≥6分，破膜、胎兒窘迫及宮縮過于頻繁及不能用其他原因解釋的母體不良反應時應立即將藥物取出，若無異?？捎?4 h后取出[4]。B組囑產婦排凈尿液并對會陰、陰道消毒后取米索前列醇（PHARMACIA LIMITED，H20150042）25μg放于陰道后穹隆處，若產婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮即不再追加用藥[5]。若未見規(guī)律宮縮，可觀察藥物溶解情況，若藥物吸收情況較好可于6 h后重復使用，每日總量不超過50μg，宮頸催熟引產失敗的產婦可采用剖宮產將胎兒娩出[6]。C組產婦使用縮宮素（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20163002）2.5或5U加入0.5%乳酸鈉林格液（B.Braun Melsungen AG，H20140357）當中，初始用藥8滴/min，每15～30 min對藥量進行調整，最快可達到40滴/min，直至產婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，每日連續(xù)用藥8 h，連續(xù)使用3 d[7-8]。3組產婦臨產后均給予分娩鎮(zhèn) 痛。

1.3 療效觀察

比較3組患者不同藥物處置后宮頸成熟情況及母嬰結局。母嬰結局包括臨產時間、分娩時間（即總產程時間）、分娩方式及新生兒窒息數(shù)四個內容。宮頸成熟情況為觀察藥物處置前后不同時間段Bishop評分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組不同藥物處置前后Bishop評分比較

用藥4 h后A組Bishop評分均顯著高于B、C組（P＜0.05）；用藥8 h后，A、B組Bishop評分顯著高于C組（P＜0.05），但A、B 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

2.2 用藥后3組產婦母嬰結局比較

A組臨產時間顯著少于 B、C組（P＜0.05）；A、B組分娩時間顯著少于C組，自然分娩率顯著高于C組（P＜0.05），且剖宮產率低于C組（P＜0.05），但A、B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2、3。

表1 3組處置前后Bishop評分比較（分，±s）

表1 3組處置前后Bishop評分比較（分，±s）

注：與A組同期比較，*P＜0.05；與C組同期比較，△P＜0.05

組別 n 處置前 處置后4 h 處置后8 h A組 200 3.77±1.68 4.84±1.57 5.86±2.41△B組 200 3.79±1.64 4.70±1.41* 5.80±2.42△C組 200 3.74±1.71 4.03±1.84* 4.11±2.01

表2 3組產婦臨產時間及分娩時間比較（min，±s）

表2 3組產婦臨產時間及分娩時間比較（min，±s）

注：與A組比較，*P＜0.05；與C組比較，△P＜0.05

組別 n 臨產時間 分娩時間A組 200 373.4±302.3 862.4±322.1△B組 200 384.7±312.7* 869.2±314.1△C組 200 3014.5±912.17*3514.9±266.4

3 討論

目前產科工作中常遇到產婦妊娠期并發(fā)癥、羊水問題及過期妊娠等須接受引產達到解決產婦并發(fā)癥，改善母嬰結局，提高新生兒生存質量的目的。對于引產指征明確但宮頸條件不成熟而實施引產的初產婦，剖宮產的風險會提高2倍，此外引產的產程進展明顯較自然臨產慢。因此對宮頸不成熟的足月產婦進行引產前需用適當?shù)氖侄螌m頸催熟[9-10]。用于促進宮頸成熟的藥物多通過補充外源性引發(fā)宮頸成熟和子宮收縮的激素來達到處置的目 的[11]。

本次研究中應用的縮宮素可通過促進子宮平滑肌收縮達到收縮子宮，促進子宮蛻膜產生前列腺素F及其代謝物最終達到促進宮頸成熟的目的[12]。地諾前列腺酮栓放入陰道后可緩慢釋放地諾前列酮達到促進宮頸成熟擴張，放松宮頸平滑肌及促進子宮收縮從而發(fā)動分娩并促進分娩順利進行，通常使用一枚栓劑即可促進宮頸成熟；同時，該藥物可對引產發(fā)揮積極作用，可在一定程度上誘導臨產，減少無效宮縮的刺激從而降低胎兒窘迫及剖宮產發(fā)生率，降低不良反應發(fā)生率。米索前列醇作為外源性前列腺E1衍生物主要通過降解宮頸軟組織膠原纖維發(fā)揮短時間內促進宮頸成熟，軟化宮頸、松弛宮頸平滑肌并促使宮體平滑肌收縮從而使子宮收縮[13]。另外，米索前列醇用藥劑量與有效性呈線性相關，研究指出，米索前列醇一次處置后促宮頸成熟率較地諾前列酮低，但兩次成功率較高，在分娩時間及母嬰結局方面兩種藥物未見顯著差異[14]。本研究中A組患者用藥4 h后Bishop評分顯著高于其余2組，但8 h后A、B組評分未見顯著差異；在母嬰結局方面，A、B組在分娩時間及自然分娩、剖宮產率未見顯著差異，但均顯著優(yōu)于C組（P＜0.05），且未增加新生兒不良結局。

綜上所述，地諾前列酮具有劑量確切的優(yōu)勢，可操作性更強，處置后一次成功率較米索前列醇更高。但米索前列醇二次放置率更高，價格低廉、性質穩(wěn)定、易于保存、作用時間長、獲取途徑方便、給藥方式簡便，在促宮頸成熟度及分娩結局等方面與地諾前列酮無顯著差異，均具有可行性較強的優(yōu)勢，臨床可根據(jù)實際情況合理選擇藥物，尤其適合基層醫(yī)療機構。