葉靜靜 劉傳苗

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233004）

發(fā)熱是臨床工作中最常見的一種癥狀，而我們通過各種手段深入檢查仍無法確診的不明原因的發(fā)熱（feverof unknown origin，FUO），臨床醫(yī)師處理起來就會相對困難。相關報道[1]顯示，有近10%的FUO患者的病因是無法最終確診的。典型的FUO概念是在1961 年由美國醫(yī)生Petersdorf和Beeson所提出來的[2]，即發(fā)熱持續(xù) 3 周以上，體溫多次超過 38.3℃，入院后1 周以上通過多項細致的檢查但是仍不能確診的一組疾病。而我國學者經過不斷的探索總結，在1998年的全國發(fā)熱性疾病研討會[3]上提出了更加針對于我國的FUO人群的定義意見。我國改良的定義[4]：發(fā)熱的時間在 2～3 周以上，體溫超過 38.5℃，入院后經過詳細的檢查仍不能對于病因進行明確診斷的患者。本研究旨在通過2種不同的FUO定義對蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的發(fā)熱患者的各項臨床指標進行分析比較，得出更適合于我國現狀的關于FUO的描述，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年9月蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的129例熱程在2周以上的發(fā)熱待查病例作為研究對象，隨機數表法將其分為2組，即改良定義組（A組）和經典定義組（B組）。其中A組51例，B組78例。A組平均年齡為（51.66±20.96）歲，發(fā)熱時間（6.76±8.24）d，住院時間（14.94±9.90）d，確診時間（3.40±3.39）d。B 組確診時間（3.61±3.65）d，平均年齡（58.56±15.94）歲，住院時間（17.15±13.34）d，發(fā)熱時間（8.48±8.36）d。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）患者發(fā)熱癥狀的時間持續(xù)＞2周。（2）患者測量體溫顯示數值＞38.5℃。（3）患者于門診或住院后，通過各項體格檢查及實驗室、影像學檢查后仍無法確診病因。

排除標準：排除明確的HIV感染，排除入院前1周使用抗生素治療者，排除使用激素、免疫抑制劑、抗結核藥物治療者，排除妊娠期及哺乳期女性。

分組標準：（1）A組，發(fā)熱14～20 d（2～3周），于本院住院治療3 d（包括門診3次）以上；（2）B組，發(fā)熱≥21 d（3周），于外院或本院住院治療7 d以上。

1.3 方法

①入院后均由臨床經驗豐富的醫(yī)師對患者入院一般資料進行收集：包括患者的現病史、既往史、個人史等。②一般的常規(guī)檢查：如血、尿、糞便常規(guī)，炎性標志物[白細胞計數（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等]。③病原學檢查：如血、尿、糞便培養(yǎng)，痰培養(yǎng)或者其他液體培養(yǎng)（胸腔積液、腹水、腦脊液等）。④免疫相關檢查。⑤影像學相關檢查：包括消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、甲狀腺、心臟的超聲、CT、磁共振等檢查。⑥病理檢查：如體液的脫落細胞學檢查、組織活檢等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計學SPSS 24.0軟件進行數據處理。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 經過詳細檢查后診斷明確的病因分布比較

患者確診的病因主要分為感染性、非感染性、腫瘤類、其他混合性疾病、未確診疾病5類。納入的全部患者中有110 例患者的病因得到確診，占總人數的85.27%，其中以感染性疾病為81例，占總人數的62.79%，是導致FUO的最主要病因；非感染性疾病確診人數為15例，占總人數的11.63%；腫瘤性疾病確診人數為6例，占總人數的4.65%；其他混合疾病確診人數為8例，占總人數的6.20%；最終未確診病例確診人數為19例，占總人數的14.73%，病因的占比及分布基本和既往學者統(tǒng)計的相符[3]。在感染性疾病中仍以細菌感染、病毒感染、結核菌感染為主。非感染性炎癥性疾病中，以結締組織病、血管炎、成人斯蒂爾?。⊿till）多見。腫瘤性疾病中，以甲狀腺、血液系統(tǒng)腫瘤多見。其他病因主要有藥物熱、亞急性甲狀腺炎、淋巴結炎等，見表2。2組患者導致發(fā)熱的疾病構成比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），見圖 1。

表2 確診疾病的病因構成[例（%）]

2.2 2組患者的炎癥標志物比較

所有患者入組時均檢測以下炎癥標志物水平：WBC、ECR、CRP、PCT。經過患者采血后送實驗室后得出的結果顯示：2組患者的大多數的炎癥標志物水平存在不同程度升高，其中WBC在感染性疾病和非感染性疾病的要高于其他的致病原因，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ESR在4種病因中均有不同程度的升高。PCT數值在腫瘤性疾病中顯著高于其他3種類型，CRP 水平在4種類型疾病中均有不同程度的提高，腫瘤性疾病的升高最明顯，見表 3。

表1 2組患者的一般資料比較（±s）

表1 2組患者的一般資料比較（±s）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 住院時間（d） 發(fā)熱時間（d） 確診時間（d）A組 51 24/27 51.66±20.96 14.94±10.0 6.76±8.24 3.70±3.47 B組 78 44/34 58.19±15.82 17.26±13.00 8.31±8.24 4.37±4.34 P 0.061 0.282 0.300 0.416

圖1 發(fā)熱的疾病構成

3 討論

發(fā)熱待查是臨床醫(yī)療實踐中最常見的癥狀之一，其病因復雜，可涉及多個學科，并且患者在出現發(fā)熱癥狀的同時多數也伴隨著其他癥狀，臨床表現也不盡相同。據報道[5]統(tǒng)計，目前已知的可以導致機體發(fā)熱的致病因素可達到200種以上。FUO的經典定義首次提出到現在已經有60年的歷史了，而FUO的經典定義也隨著時代的進步不斷地在改變。我國學者也根據本國疾病的特點提出了關于自己的FUO定義。與經典定義相比，我國改良定義將診斷發(fā)熱的時間縮短為2周，這樣可以有助于我們更早對疾病展開更深入的診斷，盡早確診病因。

在本研究中，我們對129例發(fā)熱患者進行分析的結果顯示：住院期間確診的病例數為110例，其中A組44例，確診率為86.3%；B組確診病例為66例，確診率為84.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中感染性疾病仍然是FUO的主要致病原因，其他的主要致病因素還包括非感染性疾病、腫瘤性疾病、其他疾病 等。

在感染性疾病當中，細菌感染、病毒感染、真菌感染及結核病占91.2%。對于一般的細菌性感染，入院完善相關檢查后，一般都能夠快速確診，如患者發(fā)生肺部感染時，可以根據患者的臨床癥狀、CT或X線檢查結果及時給予抗生素治療后癥狀就會有所好轉。對于敗血癥患者可以根據患者的血培養(yǎng)結果進行確診，但是大部分患者入院前均已行相關治療（如應用抗生素、糖皮質激素治療），這使得患者的病情更加復雜化，在使用抗生素后，患者的檢查結果的陽性率就會降低，并且其中以老年人居多，而且老年人的自身疾病如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴張等基礎疾病也會給臨床確診造成極大的困難。在FUO的致病因素中，結核病往往是不可忽視的因素之一，尤其是肺外結核，其癥狀、體征往往不如肺內結核癥狀典型，并且肺外結核涉及全身各個組織和器官（如腎臟、膀胱、骨骼、腸道等），這也會增加臨床確診的難度，以至于發(fā)生漏診或誤診現象。

在非感染性疾病中，結締組織病是FUO的重要致病因素，主要疾病包括成人Still病、干燥綜合征、血管炎等。成人 Still 病是一種原因不明的全身系統(tǒng)性炎癥（SIRS）疾病，該病的實驗室檢查及患者的臨床表現均無特異性，因此，臨床上對于成人 Still 病極易因誤診而造成治療效果欠佳[6]，這與王信、朱勇等的相關研究相一致[7-8]。

在腫瘤性疾病中，腫瘤的發(fā)生率往往是伴隨著人類年齡的增長而不斷升高。許多腫瘤會導致機體出現不明原因性發(fā)熱，尤其是對老年人出現不明原因發(fā)熱時，要積極地進行腫瘤性疾病的篩查，腫瘤性疾病導致的FUO以血液腫瘤多見，患者有時并無淋巴結腫大的癥狀。在本研究中，有2例患者分別經過多次骨髓穿刺才得以確診，這與譚星宇、肖二輝等人報道的相一致[9-10]。

我們對本次研究中患者在院期間的炎癥標志物水平（WBC、ECR、CRP、PCT）進行了分析對比，結果顯示相對于正常值，其均有不同程度的增長。大部分病例的這4項炎癥指標中，起碼有1項以上是增高的。在確診為感染性疾病和非感染性疾病的患者當中，有超過一半以上的患者出現4項炎癥標志物均升高的現象。感染性疾病中的細菌感染及非感染性疾病中的成人Still疾病的白細胞水平要明顯高于其他疾病。非感染疾病及其他因素疾病的紅細胞沉降率要高于其他致病因素。降鈣素原及C反應蛋白水平在腫瘤性疾病較其他因素升高明顯。所以說，盡管炎癥標志物水平在不同的致病因素中存在著差異，但其可以作為一種實驗室診斷的依據，以增加臨床疾病確診的證 據。

綜上所述，對于FUO的定義，我國學者提出的改良定義更適合我國的疾病特征。在FUO的診斷方面，我們要不放過任何一個細節(jié)，應盡量詳細地采集病史，將實驗室檢查與輔助檢查結果盡可能地完善。炎癥標志物水平在不同的致病因素中雖然存在著差異，但其仍然可以作為一種實驗室檢查的輔助診斷，用于增加臨床疾病的確診依 據。

表3 2組患者的炎癥標志物的比較（±s）

表3 2組患者的炎癥標志物的比較（±s）

感染性疾病 8.50±9.36 42.28±12.38 66.54±53.32 0.45±1.34非感染性疾病 9.98±8.51 68.86±5.51 101.23±68.97 0.24±0.29腫瘤性疾病 6.32±4.68 42.61±16.51 136.14±154.59 2.14±0.56其他疾病 7.83±6.23 68.35±6.24 77.79±67.36 0.13±0.04 P 0.120 0.027 0.027 0.006