李磊磊 龔芝萍

【關(guān)鍵詞】胸科手術(shù);慢性疼痛;延續(xù)護理

胸科手術(shù)是治療氣胸、肺癌、食管癌、縱膈腫瘤等疾病的常見方式。胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，尤其是傳統(tǒng)的開胸后外側(cè)切口，疼痛尤為劇烈[1]。術(shù)后疼痛的發(fā)生直接影響患者的咳嗽排痰，間接干擾呼吸生理功能，進而導(dǎo)致呼吸道分泌物儲留，嚴重的引起肺炎、肺不張、胸腔感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭和死亡。胸科手術(shù)后的慢性疼痛更是會造成患者的生理和心理變化，進而直接影響疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，且會放大疼痛的反應(yīng)、改變患者的情緒及行為，許多慢性疼痛的患者都有焦慮和抑郁的癥狀。因此慢性疼痛已經(jīng)成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的一個顯著問題[2]。有研究表明，有效的護理干預(yù)能夠改善病人的呼吸功能，降低呼吸道感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。降低胸科手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生可促進患者的康復(fù)，降低醫(yī)療費用，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

1 胸科手術(shù)后的慢性疼痛及延續(xù)護理的相關(guān)概念

胸科手術(shù)后的慢性疼痛，也稱胸科手術(shù)后疼痛綜合征（post thoracotomy pain syndrome，PTPS ）是指持續(xù)至少2個月的肋間區(qū)持續(xù)或反復(fù)的疼痛[4]。延續(xù)護理是通過制定一系列護理措施，使患者在不同健康照護部門或不同級別照護機構(gòu)間轉(zhuǎn)移時，仍受到協(xié)調(diào)和延續(xù)的護理服務(wù)。

2 胸科手術(shù)后慢性疼痛形成的原因

多數(shù)認為胸科手術(shù)后的疼痛與肋間神經(jīng)損害相關(guān)。原因包括：肋骨骨折;肋間神經(jīng)損傷;局部的感染和胸膜炎;肋軟骨炎;局部腫瘤復(fù)發(fā);心理因素等。肋間神經(jīng)損傷被認為是最常見的病因，認為手術(shù)中胸骨撐開器造成肋間神經(jīng)和肋骨損傷，為了術(shù)野的更好暴露過度撐開可導(dǎo)致胸肋關(guān)節(jié)的骨折和肋軟骨的分離，肋骨切除可以引起更多的肋神經(jīng)損傷。慢性疼痛也可能是由肌肉、筋膜引起導(dǎo)致肌筋膜綜合征。感染和局部腫瘤復(fù)發(fā)也可以引起慢性疼痛，腫瘤的轉(zhuǎn)移可以直接侵犯和壓迫肋間神經(jīng)，刺激骨膜引起切口周圍的疼痛。

3 延續(xù)護理對胸科手術(shù)后慢性疼痛患者的意義

隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高，患者及其家屬對手術(shù)預(yù)后的質(zhì)量尤其是PTPS的發(fā)生尤為關(guān)注。對出院后的患者進行良好地延續(xù)疼痛管理可降低PTPS的發(fā)生。以往的常規(guī)護理只局限在醫(yī)院內(nèi)對住院患者進行照護，對出院的患者缺乏持續(xù)性的關(guān)注和照護。隨著優(yōu)質(zhì)護理概念的不斷深入，延續(xù)護理逐漸引入并被國內(nèi)外護理界所重視。延續(xù)護理是醫(yī)院內(nèi)護理服務(wù)的延伸，可以幫助患者解決出院后遇到的護理問題，解決患者出院后護理支持不足和自我保健意識缺乏的問題;幫助患者及照護者掌握疾病相關(guān)的專業(yè)知識、技能以及緊急應(yīng)對方式，不間斷為患者進行健康指導(dǎo)，進而增強患者恢復(fù)健康的信心，改變患者對健康的態(tài)度，提高自我護理的能力;加強護士與患者及家屬間有效的互動，能有效的提高患者的生活質(zhì)量，促進患者康復(fù)。完整系統(tǒng)的延續(xù)護理程序可為出院患者提供更好的健康照護[5]。

4 胸科手術(shù)后慢性疼痛患者的延續(xù)護理

4.1 胸科手術(shù)后慢性疼痛患者的現(xiàn)狀

據(jù)國內(nèi)外文獻報道胸科手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率是除截肢術(shù)外其余各類手術(shù)中發(fā)生率最高的。有研究認為PTPS的總發(fā)生率在50%-80%[6]，也有研究表明約30%-40%的患者開胸術(shù)后會出現(xiàn)PTPS [7]。50%的患者在術(shù)后1至2年內(nèi)仍有不同程度的胸部傷口感覺不適，有50%的患者術(shù)后疼痛可持續(xù)1-2年，30%的患者術(shù)后疼痛可持續(xù)4-5年[8]。盡管大多數(shù)慢性疼痛是輕、中度的，但即使輕度疼痛也能影響機體功能，而且慢性疼痛一旦形成，治療較為困難，治療效果不理想，PTPS的發(fā)生嚴重影響患者的生活質(zhì)量，因此降低胸科手術(shù)后PTPS的發(fā)生已經(jīng)成為近幾年來醫(yī)護人員關(guān)注的焦點。導(dǎo)致PTPS發(fā)生的具體機制目前還不完全清楚，可能與肋間神經(jīng)損傷、肋骨骨折、切口局部感染、胸膜炎、胸部腫瘤復(fù)發(fā)以及心理因素（焦慮、抑郁）等因素相關(guān)。

4.2 延續(xù)護理的發(fā)展與應(yīng)用

延續(xù)護理是提高衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量的一個重要方面。病人出院并不意味著醫(yī)療服務(wù)的結(jié)束，Buurman等[9]認為約30%的病人出院后3個月內(nèi)的日常生活活動能力急劇下降，尤其是老年人，如果不能得到有效的持續(xù)護理，并發(fā)癥的發(fā)生明顯增加。延續(xù)護理的理念來自二十世紀四十年代隨著病人轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療與護理也無間斷地轉(zhuǎn)移到家庭及社區(qū)。到二十一世紀產(chǎn)生了延續(xù)護理概念模型，并進一步得到完善。目前國外延續(xù)護理模式發(fā)展較成熟，發(fā)展相對完善，護理團隊更為專業(yè)，研究內(nèi)容廣泛，且注重研究的延續(xù)性。尤其是美國、日本和英國等發(fā)達國家針對延續(xù)照顧制定了完善的衛(wèi)生政策法規(guī)，促進了延續(xù)護理的可持續(xù)性發(fā)展。

黃金月[10]等將國外的延續(xù)護理模式引入香港進行了對糖尿病、腎病晚期、阻塞性肺病、冠心病等慢性病病人的多個延續(xù)護理項目進行研究，提出了4C延續(xù)護理模式。4C是指全面性（comprehensiveness）、協(xié)調(diào)性（coordination）、延續(xù)性（continunity）和協(xié)作性（collaboration）。近幾年來隨著與國外交流的密切[11]，我國也開始重視延續(xù)護理的研究，并將延續(xù)護理運用于臨床，如產(chǎn)后、術(shù)后及各種急慢性病病人出院后的研究。Zhao等[12]開展了冠心病患者的延續(xù)護理研究，他們的研究是采用以護士為主導(dǎo)的延續(xù)護理模式的首次探索，該研究建立了適合中國人群的冠心病延續(xù)護理模式。目前延續(xù)護理服務(wù)模式在我國的發(fā)展尚處于起步階段，尤其對PTPS患者延續(xù)護理模式關(guān)注較少，隨著醫(yī)療改革及優(yōu)質(zhì)護理的進一步深化，以及患者對延續(xù)護理需求的增加，迫切需要開展對延續(xù)護理模式和個性化干預(yù)方案用于PTPS的研究。

延續(xù)護理的開展能盡早將手術(shù)后患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)，有效解決看病難、住院難的問題。重新合理分配醫(yī)療資源和合理導(dǎo)向病人就診。延續(xù)護理基于人文關(guān)懷和整體護理理論之上，為滿足出院患者的健康需求而開展，因此，我們必須在借鑒國外科研成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國國情對未來的延續(xù)護理做出針對性的改進，力求為患者提供高質(zhì)量及多樣化的延續(xù)護理服務(wù)。

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