郭飛 武雪亮 張曉陽 李明輝 呂燕琴 孫光源 韓磊 薛軍

[摘要] 目的 調查胃癌患者術前營養(yǎng)支持應用和營養(yǎng)風險情況，為胃癌患者圍術期的營養(yǎng)支持提供科學的方法及合理建議。 方法 選取2017年1月～2019年1月河北北方學院附屬第一醫(yī)院普外科的胃癌患者138例，采用營養(yǎng)風險篩查表2002（NRS2002）行營養(yǎng)風險篩查，并統(tǒng)計、分析入組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況和圍術期營養(yǎng)支持情況。 結果 本研究中賁門癌、胃底胃體癌、胃竇癌分別為24例、19例、95例，其營養(yǎng)不足發(fā)生率分別為29.17%、10.53%、16.84%，營養(yǎng)風險的總發(fā)生率分別為50.00%、42.11%、48.42%;年齡≥60歲、ASA分級（3～4級）、T3～T4期的胃癌患者比年齡<60歲、ASA分級（1～2級）、T1～T2期的胃癌患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率高，營養(yǎng)風險增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;有營養(yǎng)風險患者（69.70%）和無營養(yǎng)風險患者（22.22%）均給予了營養(yǎng)支持，營養(yǎng)方式以腸外營養(yǎng)為主;具有營養(yǎng)風險的胃癌患者中，輔助營養(yǎng)支持較未給予營養(yǎng)支持的患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，且差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 NRS2002系統(tǒng)能準確評估胃癌患者的營養(yǎng)風險，對于有營養(yǎng)風險的患者應積極的給予科學、合理的營養(yǎng)支持干預，進而達到降低并發(fā)癥發(fā)生的目的。

[關鍵詞] 河北地區(qū);三級醫(yī)院;NRS2002系統(tǒng);營養(yǎng)風險篩查;營養(yǎng)不足;營養(yǎng)支持

[中圖分類號] R735.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0110-04

Investigation of nutritional risk screening and nutritional support status of patients with gastric cancer in perioperative period

GUO Fei1? ?WU Xueliang1? ?ZHANG Xiaoyang2? ?LI Minghui1? ?LYU Yanqin1? ?SUN Guangyuan1? ?HAN Lei1? ?XUE Jun1

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China; 2.Physical Examination Center， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou? ?075000， China

[Abstract] Objective To investigate the application and nutritional risk of preoperative nutritional support for gastric cancer patients， and to provide scientific methods and reasonable suggestions for perioperative nutritional support for gastric cancer patients. Methods From January 2017 to January 2019， a total of 138 patients with gastric cancer were selected from the Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Hebei North University. Nutritional risk screening was performed using the nutrition risk screening 2002 （NRS2002）， and the incidence of postoperative complications and perioperative nutritional support of enrolled patients were statistically analyzed. Results In this study， there were 24 cases of cardia cancer， 19 cases of gastric body cancer and 95 cases of gastric antrum cancer. The incidence of malnutrition was 29.17%， 10.53%， 16.84%， and the total incidence of nutritional risk was 50.00%， 42.11%， and 48.42%， respectively. Patients with gastric cancer of age ≥60 years， ASA grade （grade 3-4）， stage T3-T4 had a higher incidence of malnutrition and increased nutritional risk than patients with gastric cancer of age < 60 years， ASA grade （grade 1-2） and stage T1-T2， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Both patients at nutritional risk （69.70%） and no nutritional risk （22.22%） were given nutritional support， parenteral nutrition is the main nutrition. Among patients with gastric cancer at nutritional risk， the incidence of complications in patients with auxiliary nutritional support was significantly reduced compared with those without nutritional support， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The NRS2002 system can accurately assess the nutritional risk of patients with gastric cancer. For patients with nutritional risk， scientific and reasonable nutritional support and intervention should be given actively， so as to reduce the incidence of complications.

[Key words] Hebei region; Tertiary hospital; NRS2002 system; Nutritional risk screening; Inanition; Nutritional support

影響圍術期臨床結局及疾病情況的潛在或現(xiàn)存營養(yǎng)和代謝狀況稱為營養(yǎng)風險，29.2%～48.0%的住院患者具有營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不足，營養(yǎng)支持指征，而消化系統(tǒng)腫瘤患者約40.0%～51.5%存在營養(yǎng)風險[1-2]。營養(yǎng)支持療法可以顯著改善患者圍術期的營養(yǎng)和免疫狀況，同時縮短住院時間，減少住院費用，降低不良事件發(fā)生率，提高患者的生活質量[3-4];但對無營養(yǎng)風險的患者，營養(yǎng)支持不能起到積極作用，反而可能誘發(fā)感染和代謝并發(fā)癥的發(fā)生。因此，通過營養(yǎng)風險篩查工具，科學、準確、快速地篩查出具有營養(yǎng)風險的患者，對于指導臨床工作，保證患者合理的營養(yǎng)支持具有重要意義。

為了能夠對住院患者進行科學、準確、快速的營養(yǎng)風險篩查，Kondrup領導的歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會專家組通過128個隨機對照臨床試驗制訂了營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）[5]。研究顯示，NRS2002可以準確篩查住院患者的營養(yǎng)風險[6-8]。因此，本研究通過NRS2002評估胃癌患者圍術期的營養(yǎng)支持情況和營養(yǎng)狀況，并統(tǒng)計、分析其圍術期的相關并發(fā)癥，通過研究胃癌患者圍術期營養(yǎng)篩查中NRS2002的應用價值，從而更好地為圍術期患者提供合理的營養(yǎng)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月～2019年1月河北北方學院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）普通外科接受手術的胃癌患者138例，其中賁門癌、胃底胃體癌、胃竇癌分別為24、19、95例，本研究已得到我院醫(yī)學倫理委員會及患者同意。

納入標準：①明確診斷為原發(fā)性胃癌;②美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG評分）[9]≤2分;③術前評估可行根治性手術治療;④能進行正常的交流、積極配合。

排除標準：①遠處轉移，無法行根治者;②重要臟器功能障礙者;③有精神疾病史;④無法配合相關問卷調查者。

1.2 營養(yǎng)評估方法

1.2.1 營養(yǎng)不足情況調查? 參照體重指數(shù)（BMI）進行評估[10]：BMI=體重（kg）/身高（m）2，18.5

1.2.2 營養(yǎng)風險情況調查? 采用營養(yǎng)風險篩查評估表（NRS2002）[11]，NRS2002主要從疾病評分、營養(yǎng)狀況和年齡3個方面進行評分，總分為7分，≥3分提示有營養(yǎng)風險;<3分提示沒有營養(yǎng)風險，操作人員為我院經(jīng)過統(tǒng)一培訓、考核的醫(yī)師。

1.2.3 營養(yǎng)支持情況調查? 兩組患者營養(yǎng)支持方式分別為腸內（EN-經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼）和腸外營養(yǎng)（PN-靜脈輸入），EN為鼻飼或者口服營養(yǎng)補充腸內營養(yǎng)制劑，PN為經(jīng)靜脈應用氨基酸和脂肪乳/葡萄糖兩種及以上的營養(yǎng)物質，兩者營養(yǎng)支持持續(xù)超過5 d，腸給予熱量≥10 kcal/（kg·d），同時，記錄切口感染、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺、消化功能紊亂等術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同病變部位患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險的發(fā)生率比較

138例胃癌患者中，營養(yǎng)不足的總發(fā)生率為18.12%（25/138），營養(yǎng)風險的總發(fā)生率為47.83%（66/138），其中賁門癌最高，其次是胃竇癌和胃底胃體癌。見表1。

2.2 胃癌患者臨床特征與營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險關系

在營養(yǎng)不足方面，年齡、ASA分級、T分期差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），在營養(yǎng)風險方面，年齡、ASA分級、T分期差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）;而淋巴結轉移、腫瘤大小、性別方面差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 胃癌患者營養(yǎng)支持情況

存在營養(yǎng)風險患者、無營養(yǎng)風險患者，給予營養(yǎng)支持者分別占69.70%、22.22%，營養(yǎng)方式均以PN為主，分別占69.57%、75.00%。見表3。

2.4 胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

存在營養(yǎng)風險患者出現(xiàn)并發(fā)癥21例（31.82%），其中給予營養(yǎng)支持者出現(xiàn)并發(fā)癥為10例（21.74%），未給予營養(yǎng)支持者11例（55.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

胃腸道腫瘤起病隱匿，隨著病情的進展，會出現(xiàn)炎癥、潰瘍、出血、甚至梗阻等變化，使各類營養(yǎng)物質的消化、吸收受到嚴重影響;腫瘤為有氧糖酵解代謝方式，需消耗更多的能量，增加機體的慢性消耗，導致機體的營養(yǎng)不足情況進一步加重[12-14]。機體的生長、發(fā)育和腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉歸過程中，營養(yǎng)是最重要的物質基礎，營養(yǎng)支持可以通過NRS2002來提供科學依據(jù)，患者的營養(yǎng)狀況，抗風險能力，臨床結局都可以通過準確、及時的營養(yǎng)支持得到改善。目前，臨床工作中很多醫(yī)生缺乏對營養(yǎng)支持的認知，對患者營養(yǎng)狀況的判斷往往根據(jù)醫(yī)生的個人經(jīng)驗，進而決定是否行營養(yǎng)支持，缺乏科學的理論依據(jù)及循證醫(yī)學的支持[15-16]。

營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存營養(yǎng)和代謝狀況對患者臨床結局（包括感染相關并發(fā)癥等）發(fā)生不利影響的風險，能量和/或蛋白質攝入或吸收不良稱為營養(yǎng)不足，導致營養(yǎng)缺乏的特定癥狀。為了更好地評估營養(yǎng)風險，2002年，ESPEN為住院患者制訂了營養(yǎng)風險篩查工具NRS2002，通過大量的循證醫(yī)學顯示，相較于其他篩選方法，NRS2002的可預測性、可信度和可操作性良好。通過營養(yǎng)風險篩查工具NRS2002確定的營養(yǎng)不良情況，可以對不良的臨床結局進行獨立地預測，并能為營養(yǎng)支持提供準確的理論基礎[17-18]。通過NRS2002評分系統(tǒng)，本研究對138例胃部腫瘤患者進行了營養(yǎng)篩查，其中營養(yǎng)不足發(fā)生率分別為賁門癌（29.17%）、胃底胃體癌（10.53%）、胃竇癌（16.84%），營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為賁門癌（50.00%）、胃底胃體癌（42.11%）、胃竇癌（48.42%），賁門癌的發(fā)生率較高，因賁門癌病變位于胃、食管的交界處，該處病變往往會導致患者無法有效進食，進而影響營養(yǎng)物質的攝取，故其容易伴發(fā)營養(yǎng)不足，營養(yǎng)風險較高。進一步研究發(fā)現(xiàn)，對于術前伴營養(yǎng)風險者，給予營養(yǎng)支持可以使其術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低，改善患者的臨床結局。高俊等[19]應用NRS2002評分系統(tǒng)，統(tǒng)計術前存在營養(yǎng)風險患者較無營養(yǎng)風險者術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，且對于存在營養(yǎng)風險的患者，給予營養(yǎng)支持者較未行營養(yǎng)支持的患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低;此外，Zhang等[20]研究亦顯示圍術期營養(yǎng)優(yōu)化可降低胃腸道腫瘤術后感染和非感染性并發(fā)癥的風險，并降低住院費用。本研究結果顯示了胃癌患者術前營養(yǎng)不足的發(fā)生率較高，營養(yǎng)風險較大，術前的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)支持對患者的預后具有重要意義。易春蓉等[21]將所納入的胃癌患者分為PN組和聯(lián)合營養(yǎng)支持組（聯(lián)合組），均應用NRS2002系統(tǒng)對其進行營養(yǎng)風險篩查，結果顯示兩組患者評分均>3分，均有營養(yǎng)風險，但聯(lián)合組術后血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、各免疫球蛋白及體重指數(shù)等營養(yǎng)指標均優(yōu)于PN組，且聯(lián)合組并發(fā)癥亦低于PN組，提示聯(lián)合營養(yǎng)支持在胃癌術后患者的營養(yǎng)和免疫功能的恢復方面較單純PN更有優(yōu)勢。相較于PN，EN可以有效地利用腸道自身的吸收功能，更加符合人體的生理功能，具有較少的并發(fā)癥，所以對需要營養(yǎng)支持的患者，推薦EN或者EN+PN，只有當禁忌使用EN時，才考慮以PN為主[22-24]。

綜上所述，NRS2002系統(tǒng)的應用能準確地對胃癌患者的營養(yǎng)狀況進行評估，對存在營養(yǎng)不足的患者應給予科學、合理的營養(yǎng)支持干預，同時對臨床醫(yī)師進行專項培訓，使其能正確認知營養(yǎng)支持的理念，并能根據(jù)不同的營養(yǎng)風險情況選擇有效合理的營養(yǎng)支持方式，最大限度的保障醫(yī)療安全。

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（收稿日期：2019-10-16? 本文編輯：封? ?華）