王靖 郭偉 姜敏
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險服務(wù) ?項目付費 ?單病種付費
伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟水平的提高,醫(yī)療費用也隨著增加,然而,我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺,現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實現(xiàn)對費用的全面控制,造成了一些醫(yī)療資源過度使用,這一方面加大了患者的治療成本,另一方面,也導(dǎo)致了大量衛(wèi)生資源的浪費。當(dāng)前我國的醫(yī)保支付依然以按項目收費為主,由當(dāng)?shù)匚飪r部門制定的相關(guān)服務(wù)規(guī)定來核算總的醫(yī)療費用,其主體依然是醫(yī)保部門,這種支付方式應(yīng)用起來簡單、范圍更廣、便于操作,然而各地區(qū)價格核算存在差異化,并沒有采取統(tǒng)一定價原則,所以出現(xiàn)了增長不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險費用支付方式的改革力度,采用更科學(xué)的收費方式,多種收費方式結(jié)合,促進醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)范化。因此,分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規(guī)范醫(yī)保費用結(jié)算、提高醫(yī)療服務(wù)能力有著重要的現(xiàn)實意義。
(一)按項目付費制度
按項目付費,其概念為做好醫(yī)保服務(wù)的付費劃分,然后依據(jù)每個服務(wù)項目來定價,最后給患者提供一個參考價格,支付醫(yī)療費用,這種按項目付費的方式是當(dāng)前我國各地實施最多的支付方式,但是這種支付方式依然存在一些問題,比如,缺乏一種行之有效的約束機制,出現(xiàn)了醫(yī)療費用增長不合理、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個地方的衛(wèi)生部門對醫(yī)療市場屬性不夠理解,所以沒有良好的定價權(quán),此外,部分地方政府衛(wèi)生部門對改革項目付費制度并不積極,出現(xiàn)了脫離實際定價的現(xiàn)象,其根本原因在于:(1)激勵效果缺乏,原先醫(yī)生工作積極性,增加了病患的治療成本,在其中醫(yī)生承擔(dān)了很多不必要的的責(zé)任,影響了醫(yī)患關(guān)系,如亂收費、不合理定價等問題;(2)醫(yī)生承擔(dān)了過多不屬于自己的責(zé)任;(3)病患就醫(yī)集中,很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī),而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少,醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費較多,為了避免虧損,轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題,需要加緊完善和改善。
(二)單病種付費模式
單病種付費指的是付費以病種為依據(jù),依據(jù)不同的病種來采取不同的付費標(biāo)準(zhǔn),一般來說,患者的疾病治療是醫(yī)療服務(wù)的主要對象,也是進行收費的依據(jù),而治療方式則不影響收費,所以單病種付費模式方便與更好的可知醫(yī)療成本,因此,單病種的付費模式管理,應(yīng)該以改善醫(yī)療效果與服務(wù)治療為目標(biāo)。在實踐中,這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的不合理收費現(xiàn)象,但也存在弊端:(1)工作復(fù)雜,不便于核算,確診標(biāo)準(zhǔn)存在技術(shù)障礙,針對細(xì)化的病種無法科學(xué)定價;(2)付費方式相對固定,所以醫(yī)院一般會在給付范圍內(nèi)選擇最高限額,增加了病患的經(jīng)濟壓力;(3)同種疾病存在不同的輕重度,患者患病的嚴(yán)重程度不一,重癥患者必然會消耗更多醫(yī)療資源,而醫(yī)院對病情輕重收入一樣,可能降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
(一)改進醫(yī)療機構(gòu)管理模式
對醫(yī)保部門監(jiān)管機制的完善可以從以下幾個方面入手:(1)建立單病種管理部門,為了進一步改善單病種管理,可以由醫(yī)務(wù)人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中,成立專門的管理小組負(fù)責(zé)做好單病種付費制度的監(jiān)管,還可以組織權(quán)威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作,推進醫(yī)療質(zhì)量的改善,讓患者更好的享受診療服務(wù),在保證患者健康的同時,控制醫(yī)療費用;(2)制定單病種診療規(guī)范,單病種的診療應(yīng)該選擇權(quán)威專家,結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的具體情況,制定一系列檢查標(biāo)準(zhǔn)與程序,規(guī)范醫(yī)生的診療手段,進一步縮小醫(yī)生之間的診療差距,讓醫(yī)療行為更標(biāo)準(zhǔn),以便患者可以享受最佳治療方案,同時降低藥品花費在所有醫(yī)療費用中的比例,從而抑制不合理的醫(yī)療收費現(xiàn)象;(3)建立考核培訓(xùn)機制,采用考核培訓(xùn)的方法強化醫(yī)務(wù)人員對單病種付費方式的認(rèn)知與責(zé)任意識,確保單病種付費在醫(yī)療付費中的順利實行,促進醫(yī)護人員在治療過程中主動做好費用可知,積極參與到單病種管理中去,在定期培訓(xùn)中加強醫(yī)護人員對單病種收費制度的認(rèn)識,提高醫(yī)療服務(wù)水平。
(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機制
要進一步推動醫(yī)保制度的有效實施,一方面,需要做好單病種付費制度的合理制定,相關(guān)政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍,確保這種支付制度能夠科學(xué)實施,針對性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則,規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn),并且根據(jù)對當(dāng)?shù)赜绊戄^大的流行病,進行病種范圍確定,讓更多的群眾受益;另一方面,要完善醫(yī)保監(jiān)管機制,需要提高部門管理人員的工作能力,讓有專業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員,參與到監(jiān)管中來,合理分配人力資源,既需要精于醫(yī)保管理,又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才,提高工作人員各個方面管理能力,及時發(fā)現(xiàn)問題,做好措施糾正。
(三)建立醫(yī)?;痫L(fēng)險預(yù)警機制
伴隨醫(yī)保制度的規(guī)范和完善,我國在醫(yī)保統(tǒng)籌方面的支出也越來越高,所以要做好醫(yī)?;鸸芾砉ぷ鳎侠硎褂冕t(yī)保統(tǒng)籌。我國現(xiàn)行的制度里,醫(yī)保統(tǒng)籌包括社會統(tǒng)籌、個人統(tǒng)籌與個人賬戶等部分,通過互濟模式的形成,將個人賬戶部分資金用來結(jié)轉(zhuǎn),保證醫(yī)??梢宰龅绞罩胶?,一方面,將醫(yī)療費用直接與個人利益掛鉤;另一方面,讓患者對自身健康更負(fù)責(zé)。此外,還要避免違規(guī)現(xiàn)象,需要衛(wèi)生部門做好醫(yī)療保險統(tǒng)籌風(fēng)險預(yù)警機制,讓患者更有效的應(yīng)用統(tǒng)籌基金,制定合適的單病種付費制度。
綜上所述,在規(guī)范醫(yī)療保險付費模式的過程中,應(yīng)該結(jié)合地方醫(yī)療機構(gòu)運行規(guī)律與發(fā)展現(xiàn)狀,通過醫(yī)院與各方的努力,制定合理的單病種付費制度,改善醫(yī)療保險服務(wù)、收費質(zhì)量,保障國民身體健康。
參考文獻(xiàn)
[1]馬苑.基于作業(yè)成本法的單病種付費模式研究[D].云南財經(jīng)大學(xué),2016.
[2]宋斐斐.基于醫(yī)保制度的按項目付費和單病種付費實施的成本效果分析[D].南京中醫(yī)藥大學(xué),2016.
[3]焦裕斌.醫(yī)療保險付費方式研究[D].山東師范大學(xué),2013.
[4]陳磊.新醫(yī)改下醫(yī)療保險支付方式改革問題研究[D].河南大學(xué),2018.
[5]李惠.單病種醫(yī)療服務(wù)定價機制與方法研究[D].天津大學(xué),2014.