魏君 邱磊

[摘要]目的 探討腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療直腸癌的臨床效果。方法 選取2017年2月～2019年5月我院收治的90例直腸癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各45例。A組患者行腹腔鏡直腸癌TaTME術(shù)，B組患者行常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后肛門功能、并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 A組患者的手術(shù)用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)標(biāo)本移除長度與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組患者的術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間和住院時間均短于B組，術(shù)后肛門功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組，術(shù)中失血量少于B組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比，使用腹腔鏡直腸癌TaTME治療直腸癌的安全性更高，能減少患者的術(shù)中失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，促進肛門功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]直腸癌;腹腔鏡直腸癌根治術(shù);經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù);肛門功能;安全性

[中圖分類號] R735.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0086-04

Clinical effect of laparoscopic rectal cancer transanal total mesorectal excision and laparoscopic radical surgery in the treatment of rectal cancer

WEI Jun? ?QIU Lei

Department of Gastroenterology， Foshan Second People′s Hospital， Guangdong Province， Foshan? ?528000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic rectal cancer transanal total mesorectal excision （TaTME） and laparoscopic radical surgery in the treatment of rectal cancer. Methods A total of 90 patients with rectal cancer who were admitted and treated in our hospital from February 2017 to May 2019 were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into two groups， with 45 cases in each group. Group A was given laparoscopic rectal cancer TaTME method. Group B was given conventional laparoscopic radical resection of rectal cancer. Surgery-related indicators， postoperative anal function， and overall incidence of complications were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the surgery time， number of lymph node dissections， and length of surgical specimen removal in group A compared with those in group B （P>0.05）. The postoperative exhaust time， the first time for off-bed activity， and the length of hospital stay in group A were shorter than those in group B， the postoperative recovery rate of anal function was higher than that in group B， the blood loss during operation was less than that in group B， and the overall incidence of postoperative complications was lower than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Compared with laparoscopic radical surgery of rectal cancer， the application of laparoscopic rectal cancer TaTME in the treatment of rectal cancer is safer， which can reduce blood loss during surgery， shorten postoperative recovery time， and promote anal function recovery.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopic rectal cancer radical surgery; Transanal total mesorectal excision; Anal function; Safety

直腸癌屬于消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占結(jié)直腸癌的60%～70%，主要表現(xiàn)為胃腸道局部出血、疼痛等，隨著病情進展可誘發(fā)貧血、體重減輕等全身癥狀，具有較高的病死率[1-2]。對于直腸癌患者，臨床主要使用外科手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，能為術(shù)者提供清晰的操作視野，利于操作，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為治療直腸癌的主要術(shù)式[3-4]。但常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中為移除標(biāo)本需于下腹部做一長度為5～8 cm切口，易引起術(shù)后出現(xiàn)腫瘤醫(yī)源性擴散和切口感染。隨著醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累和腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡直腸癌經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）逐漸應(yīng)用于臨床，經(jīng)自然腔取出標(biāo)本，確保在根治性切除腫瘤的基礎(chǔ)上，盡可能減小對機體造成的損害[5]。本研究選取我院收治的90例直腸癌患者作為研究對象，旨在分析腹腔鏡直腸癌TaTME術(shù)與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療直腸癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2019年5月我院收治的90例直腸癌患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各45例。A組中，女18例，男27例;年齡34～89歲，平均（67.64±12.27）歲;TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例。B組中，女16例，男29例;年齡33～91歲，平均（64.87±14.95）歲;TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期10例，Ⅲ期14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診為直腸癌的患者;無遠處器官轉(zhuǎn)移的患者;腫瘤直徑<4 cm的患者;凝血功能正常的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤或廣泛臟器粘連者;肝腎功能嚴(yán)重不全的患者;急性腸穿孔、腸梗阻等急診手術(shù)者;有血液系統(tǒng)疾病的患者;有傳染性疾病的患者;精神異常的患者;有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者;有自身免疫性疾病的患者。

1.3方法

所有患者均由同一組醫(yī)生在氣管插管全麻下實施，且術(shù)中取腳高頭低的截石位。

A組患者行腹腔鏡直腸癌TaTME術(shù)，具體如下：充分?jǐn)U肛后，用拉鉤懸吊、拉開肛門，分別于距腫瘤下緣1 cm、距閉合處下緣1 cm位置在肛門窺鏡直視下做全層荷包縫合（用可吸收線），關(guān)閉腸腔。單孔穿刺套管經(jīng)直腸右側(cè)后壁離斷處置入，創(chuàng)建氣腹，維持氣腹壓約14 mmHg。將腹腔鏡經(jīng)穿刺套管置入，觀察腹腔內(nèi)情況，超聲刀將直腸后壁切開，離斷直腸側(cè)副韌帶，由下至上對直陰道直腸膈分離，操作沿著Denonvilliers筋膜淺面實施。緊貼直腸固有筋膜繼續(xù)向近端游離（沿直腸后方向），直至腸系膜下動脈。測定清掃淋巴脂肪組織后，結(jié)扎腸系膜下動脈，再將乙狀結(jié)腸系膜游離，避免損傷雙側(cè)輸尿管、下腹神經(jīng)。經(jīng)肛門拖出已游離的腸段，撤出單孔穿刺器。在距腫瘤5 cm處用鉗夾離斷腸管，移除標(biāo)本，放置圓形吻合器底釘座于近斷端內(nèi)，并經(jīng)荷包縫合固定，將引流管置入，腹腔鏡下行腸管端端吻合。

B組患者行常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，具體如下：在臍下緣2 cm處做穿刺孔10 mm，作為觀察孔，創(chuàng)建CO2氣腹，氣腹壓維持約為13 mmHg，經(jīng)此孔將30°腹腔鏡置入，分別于右鎖骨中線、兩髂前上棘連線交點處穿刺，置入12 mm套管針，作為主操作孔，并分別于右、左鎖骨中線平臍水平穿刺，置入5 mm套管針，作為輔助操作孔。腹腔鏡下對腹腔鏡內(nèi)解剖關(guān)系、腫瘤大小和位置等仔細觀察，于腹主動脈前切開后腹膜，對乙狀結(jié)腸和直腸系膜、腸系膜下血管游離，分別于腫瘤下約3 cm、上緣約6 cm位置切斷直腸、乙狀結(jié)腸。按照腫瘤體積做一個5～8 cm的切口于下腹部，將其用塑料膜保護后，經(jīng)此將標(biāo)本移除，行腸管端端吻合，對盆腔徹底沖洗且確認(rèn)無出血點后，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)用時、手術(shù)標(biāo)本移除長度、術(shù)中失血量、術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間和住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②比較兩組患者術(shù)后30 d的肛門功能恢復(fù)效果，以控制能力、便意、排便次數(shù)、感覺功能、排便時間等維度評估，每項分值為0～2分，總分≥9分為優(yōu)，6～8分為良，4～5分為可，<4分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后，觀察兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥包括泌尿系感染、下肢靜脈血栓、吻合口瘺、切口感染、肺部感染等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

A組患者的手術(shù)用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)標(biāo)本移除長度與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組患者的術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間和住院時間均短于B組，術(shù)中失血量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肛門功能恢復(fù)效果的比較

A組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

直腸癌是一種生物惡性程度較高的惡性腫瘤，具有復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差等特點[6]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要手段，通過將腫瘤組織根治性切除，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，延長患者生存期[7]。腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)野廣、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為治療結(jié)腸癌的常用術(shù)式，但常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中為獲得更好的操作角度，多行5孔操作，使手術(shù)對肌肉、神經(jīng)損害風(fēng)險增加，術(shù)后易出現(xiàn)吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥，延長術(shù)后恢復(fù)時間[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者的手術(shù)用時、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)標(biāo)本移除長度與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;A組患者的術(shù)后排氣時間、首次下床活動時間和住院時間均短于B組，術(shù)后肛門功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組，術(shù)中失血量少于B組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡直腸癌TaTME術(shù)治療直腸癌的安全性優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，且利于促進術(shù)后肛門功能恢復(fù)，加快病情恢復(fù)。腹腔鏡直腸癌TaTME術(shù)能有效彌補腹腔鏡下無法將遠端直腸系膜充分暴露的缺陷，可從腫瘤遠端游離，對腫瘤下緣準(zhǔn)確界定，使切緣陰性率提高，確保手術(shù)根治性;經(jīng)自然腔道將標(biāo)本取出，防止患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、醫(yī)源性腫瘤擴散，且無需額外在腹部做切開，具有更好的美容、微創(chuàng)效果[11-13]。腹腔鏡直腸癌TaTME術(shù)是經(jīng)肛進入盆腔的入路方式實施手術(shù)，術(shù)中沿骶前自然曲度由下而上將直腸系膜切除，并對Denonvilliers筋膜逆行分離，能防止其遠端富血管受損，減小手術(shù)創(chuàng)傷，能減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，促進患者術(shù)后早期下床活動，縮短住院時間[14-15]。腹腔鏡直腸癌TaTME對解剖層次更好的區(qū)分，能保護肛門括約肌和盆腔神經(jīng)叢，吻合中不會對肛門括約肌造成損害，手術(shù)安全性較高，可促進術(shù)后肛門功能恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌TaTME治療直腸癌與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相比效果更佳，能減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，改善肛門功能，安全性更高。

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（收稿日期：2019-12-15? 本文編輯：孟慶卿）

[基金項目]廣東省佛山市衛(wèi)生健康局醫(yī)學(xué)科研課題（20180101）

[作者簡介]魏君（1983-），男，漢族，山東棗莊人，碩士，主治醫(yī)師

通訊作者：邱磊（1969-），男，漢族，廣東佛山人，本科