強(qiáng)薇 賀雅毅 杜媛

摘 要：目的：比較單病例及批量PBL在留學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果。方法：將2013級(jí)留學(xué)生分為批量PBL組（44人）及單病例PBL（46人）組進(jìn)行內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教。其中單病例PBL組以傳統(tǒng)PBL模式（單病例，內(nèi)容詳細(xì)）開(kāi)展臨床實(shí)習(xí)帶教，批量PBL組（6-10病例，內(nèi)容較簡(jiǎn)單）教學(xué)模式的臨床代教。通過(guò)掌握度自我評(píng)價(jià)及期末考試（單選、名詞解釋、簡(jiǎn)答、論述、病案分析）對(duì)實(shí)習(xí)生帶教效果進(jìn)行主觀及客觀考量，并將兩組帶教效果進(jìn)行比較。結(jié)果：接受批量PBL教學(xué)的留學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容掌握程度自我評(píng)價(jià)較高，在期末考試總分?jǐn)?shù)、單選及簡(jiǎn)答分?jǐn)?shù)較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005、P=0.010、P=0.037）。結(jié)論：批量PBL教學(xué)模式的臨床代教，有助于增加留學(xué)生信念，帶教效果顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞：以問(wèn)題為中心教學(xué)模式 留學(xué)生 臨床實(shí)習(xí)帶教

臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)還需臨床實(shí)踐以積累經(jīng)驗(yàn)。診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)是其從理論向臨床轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)^[1]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)（Problem-Based Learning， PBL），以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，使學(xué)生作為主體在教師的輔助引導(dǎo)下通過(guò)啟發(fā)式教育獲得能力提高，近年來(lái)在臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用^[2]。留學(xué)生實(shí)習(xí)帶教由于語(yǔ)言、文化背景、中西教材等差異，在進(jìn)行PBL教學(xué)時(shí)教師應(yīng)根據(jù)上述特征進(jìn)行調(diào)整。本研究對(duì)兩種不同PBL模式，即單病例PBL模式（單病例，內(nèi)容詳細(xì)）批量PBL模式（6-10病例，內(nèi)容較簡(jiǎn)單）在留學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教效果進(jìn)行比較。

一、資料與方法

1.教學(xué)方法

對(duì)我院2013級(jí)留學(xué)生進(jìn)行內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教時(shí)分為2組（單病例BPL組46人及批量PBL組44人）。兩組學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)均由教師進(jìn)一步分為3-4小組，每組分配4-6人，每組設(shè)置1名小組長(zhǎng)進(jìn)行組織和管理。對(duì)不同小組安排不同內(nèi)容（相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療），通過(guò)問(wèn)題的設(shè)置引導(dǎo)學(xué)生查詢資料并以小組討論的方式提前學(xué)習(xí)。課內(nèi)討論時(shí)安排各組學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容發(fā)言，由其他組學(xué)生提出問(wèn)題，全體學(xué)生討論。

單病例PBL組（46人）進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教時(shí)每針對(duì)1種疾病選取1個(gè)PBL個(gè)案，以傳統(tǒng)PBL模式進(jìn)行病例的詳細(xì)分析，查閱資料包括教材、臨床指南共識(shí)等。帶教教師帶領(lǐng)全部的實(shí)習(xí)生討論和分析治療方案，討論問(wèn)題以簡(jiǎn)答及論述形式為主，找出其中存在的問(wèn)題，制定可行的治療方案。

批量PBL組（44人）針對(duì)每種疾病選取6-10個(gè)病例，學(xué)生通過(guò)查閱教材預(yù)習(xí)，討論3-4個(gè)病例，討論時(shí)以選擇或簡(jiǎn)答形式為主。然后以隨堂測(cè)試形式對(duì)余下3-6個(gè)病例進(jìn)行討論、測(cè)評(píng)。

2.考核方式

（1）知識(shí)掌握度自我評(píng)價(jià) 所有學(xué)生均在實(shí)習(xí)結(jié)束、期末考試之前對(duì)自己所學(xué)內(nèi)容掌握度進(jìn)行評(píng)價(jià)（≥85%、60-85%、<60%）。

（2）期末考試 單病例和批量PBL組均有42人參加期末考試。期末考試試題類型分為單選題（30分）、名詞解釋（15分）、簡(jiǎn)答（25分）、論述（10分）、病案分析（20分），考試后統(tǒng)計(jì)學(xué)生成績(jī)并進(jìn)行分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.知識(shí)掌握度自我評(píng)價(jià) 學(xué)期末所有留學(xué)生（單病例PBL組46人，批量PBL組44人）進(jìn)行知識(shí)掌握度自我評(píng)價(jià)。如表1所示，批量PBL組較單病例PBL組學(xué)生自我評(píng)價(jià)較高，主要差異在于自我評(píng)估掌握≥85%的學(xué)生，以及自我評(píng)估掌握<60%的學(xué)生。

2.期末考試 單病例PBL組46人中42人、批量PBL組42人參加期末考試。期末考試試卷總分100分，其中單項(xiàng)選擇題（15*2分=30分）、名詞解釋題（3*5分=15分）、簡(jiǎn)答題（5*5分=25分）、論述題（10*1分=10分）、病例分析題（10*2分=20分），其中論述題、病例分析題針對(duì)消化、呼吸及心內(nèi)亞專業(yè)進(jìn)行。從試題結(jié)構(gòu)上看，客觀試題占60%，主觀試題占40%，在強(qiáng)調(diào)知識(shí)點(diǎn)記憶的同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生實(shí)際問(wèn)題的分析與判斷，以檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解與應(yīng)用。如表2所示，將不同PBL模式的兩組留學(xué)生進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)批量PBL組在單選題和簡(jiǎn)答題成績(jī)高于單病例PBL組（P=0.010，? P=0.037）。而在名詞解釋、論述及病例分析環(huán)節(jié)兩組留學(xué)生成績(jī)無(wú)顯著差異。批量PBL組總成績(jī)高于單病例PBL組（76.6±16.6 vs.66.7±14.0， P=0.005）見(jiàn)表2

三、討論（語(yǔ)言及參與度，關(guān)注度，重復(fù)性）

臨床專業(yè)學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)理論知識(shí)，還需通過(guò)臨床實(shí)踐以積累經(jīng)驗(yàn)^[3]。臨床帶教是其使實(shí)習(xí)生有機(jī)會(huì)參與到真正的實(shí)踐中，是理論向?qū)嵺`過(guò)度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院應(yīng)充分重視臨床實(shí)習(xí)帶教工作，積極引進(jìn)更多先進(jìn)的帶教方法，確保教學(xué)質(zhì)量。以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式屬于較新的帶教方法，帶教教師與實(shí)習(xí)生構(gòu)建良好的師生關(guān)系，促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，使學(xué)生更好地獲取知識(shí)，將帶教效果提高^[4-5]。

與本國(guó)學(xué)生相比，在留學(xué)生中進(jìn)行PBL教學(xué)具有一定特殊性。首先，由于語(yǔ)言壁壘，教師及學(xué)生深度交流難度高于本國(guó)學(xué)生教學(xué)。其次，不同國(guó)家留學(xué)生教學(xué)參與度差異較大，以英語(yǔ)為母語(yǔ)的留學(xué)生在課前預(yù)習(xí)、患者病史采集、課內(nèi)分享、討論等環(huán)節(jié)參與度明顯高于其他學(xué)生。由于上述兩個(gè)特點(diǎn)，在以單一病例為中心深入學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)PBL教學(xué)中，學(xué)生參與度進(jìn)一步下降，也較難取得預(yù)期效果。而學(xué)生多重點(diǎn)關(guān)注自己所在小組負(fù)責(zé)的部分，對(duì)其他部分容易忽視也是傳統(tǒng)單病例PBL教學(xué)短板之一。此外，單病例PBL組學(xué)生在學(xué)習(xí)后缺乏學(xué)以致用、檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果的機(jī)會(huì)。反觀之，批量PBL教學(xué)中，學(xué)生在學(xué)習(xí)3-4個(gè)病例后可進(jìn)行歸納總結(jié)，并將所學(xué)知識(shí)在后續(xù)3-6個(gè)病例中運(yùn)用、鞏固和深化。同時(shí)由于后續(xù)病例聯(lián)系中學(xué)生不局限于自己所準(zhǔn)備的部分，而是共同分析、處理，有助于知識(shí)全面掌握。在本研究中，批量PBL教學(xué)在學(xué)生知識(shí)掌握度自我評(píng)價(jià)及期末考試成績(jī)中均體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。從自我評(píng)價(jià)角度，由于單病例PBL時(shí)討論內(nèi)容較深，涉及指南、共識(shí)等對(duì)于本科生高難度的內(nèi)容，而語(yǔ)言障礙進(jìn)一步學(xué)習(xí)對(duì)高難度內(nèi)容的理解，學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容掌握度自我評(píng)估較低。反觀之，在批量PBL組，討論內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，且學(xué)生學(xué)習(xí)病例后隨堂練習(xí)，查漏補(bǔ)缺、鞏固強(qiáng)化，對(duì)所學(xué)內(nèi)容更加自信，并且在后續(xù)同患者交流及臨床應(yīng)對(duì)中得到體現(xiàn)。而從期末考試不同題型的成績(jī)分析，優(yōu)勢(shì)主要集中于單項(xiàng)選擇及簡(jiǎn)答等體現(xiàn)病情簡(jiǎn)要分析的部分。針對(duì)名詞解釋類需要硬性記憶的環(huán)節(jié)，兩組留學(xué)生均有待提高。而針對(duì)論述題和詳盡病案分析，兩組學(xué)生成績(jī)類似，提示以病例為先導(dǎo)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)以單病例或批量病例的形式均能取得較好效果。從各題型總分角度，批量PBL教學(xué)留學(xué)生成績(jī)高于單病例PBL教學(xué)。

綜上，在留學(xué)生內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教中應(yīng)用批量PBL教學(xué)可提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增強(qiáng)信心，帶教效果良好，值得推廣。

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