李義穩(wěn) 付紅英 張永春 謝婷 陳信步 龍娟

四肢創(chuàng)傷骨折在臨床上較為常見，車禍、暴力和高處墜落等都會導致四肢創(chuàng)傷骨折。目前，針對四肢創(chuàng)傷骨折的治療以手術為主［1，2］，可有效改善病人的臨床癥狀［3］。術后患肢常出現(xiàn)腫脹和疼痛癥狀，如不積極治療和護理會增加病人術后并發(fā)癥的發(fā)生概率、延長骨折愈合時間、增加病人痛苦、降低護理滿意度、增加治療和護理難度，對病人的生理和心理造成嚴重影響，對病人術后康復十分不利。因此，四肢創(chuàng)傷骨折病人術后患肢快速消腫和止痛顯得尤為重要。加速康復外科（enhanced recovery after sur?gery,ERAS）旨在優(yōu)化圍術期治療及護理方案，減少手術創(chuàng)傷引起的應激反應，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病人住院時間，從而達到病人快速康復的目的［4，5］。

冰敷通過使機體局部血管收縮，毛細血管通透性降低，血流速度減慢，組織液滲出減少，從而減輕局部充血；使局部皮膚溫度下降，抑制細胞活動，減慢神經(jīng)沖動的傳導，降低神經(jīng)末梢的敏感性，提高疼痛閾值，達到消腫和止痛的目的［6］；而且冰敷操作簡單、經(jīng)濟方便，是目前治療四肢創(chuàng)傷骨折病人術后患肢腫痛的常用方法，在減少患肢水泡發(fā)生方面有著不可替代的作用［7］。但長時間冰敷會降低病人的依從性，達不到冰敷治療的效果，且冰敷會減少病人術后傷口周圍的血流量，不利于傷口愈合，容易引起繼發(fā)效應，增加護士的工作負荷和病人的心理負擔。肌內(nèi)效貼在治療運動損傷和骨科疾病引起的腫脹和疼痛方面有一定的療效［8］。肌內(nèi)效貼通過粘貼時膠布的密度差牽動皮膚的走向，增加皮膚與皮下筋膜組織之間的間隙，進而影響皮下筋膜組織的結構，使筋膜組織有足夠的通透性和流通性，促進組織液、血液和淋巴液回流、炎癥因子吸收、增加感覺輸入、降低中樞敏感度、減少疼痛物質(zhì)的刺激、減少疼痛遞質(zhì)的堆積，皮膚痛覺感受器產(chǎn)生的沖動使得脊髓后角神經(jīng)膠質(zhì)細胞興奮，形成關閉閘門效應，導致疼痛閾值提高、疼痛感降低，從而減輕四肢創(chuàng)傷骨折病人術后患肢腫痛［9，10］。

為探尋四肢創(chuàng)傷骨折病人術后患肢快速消腫、止痛，操作簡單、經(jīng)濟的新方法，本研究在ERAS 理念的指導下，應用肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷輔助治療四肢創(chuàng)傷骨折病人行切開復位內(nèi)固定術后的患肢腫痛，并設置對照組，通過比較兩組病人治療后的患肢周徑差和疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale,VAS）評分，探討該方法的有效性。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①參照《臨床骨科常見疾病診斷與治療》［11］診斷為四肢創(chuàng)傷骨折的病人；②X 線片或CT檢查明確診斷為四肢創(chuàng)傷骨折的病人；③局部出現(xiàn)腫痛、嚴重畸形和功能障礙，甚至可能出現(xiàn)重疊、移位與成角等主要臨床癥狀及體征；④年齡為18～60歲；⑤行切開復位內(nèi)固定術后第1 天上午9～10 點，患肢腫脹程度為Ⅱ、Ⅲ度［12］，且患肢VAS 評分≥3 分者；⑥自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并心腎等基礎疾病；②肌內(nèi)效貼過敏或不能耐受治療者；③下肢嚴重的動靜脈疾病或淋巴回流障礙性疾病者；④圍術期出現(xiàn)嚴重疾病或并發(fā)癥，需另行專科治療或死亡的病人。

二、一般資料

根據(jù)以上納入與排除標準，選取2019 年3 月至2019 年7 月貴州省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的行切開復位內(nèi)固定術后患肢腫痛的四肢創(chuàng)傷骨折病人60 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30 例。兩組病人的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、患肢腫脹程度和骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05，表1）。

本研究獲得貴州省人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，病人均知情同意并簽署知情同意書。手術由同一手術團隊完成。

三、治療方法

（一）冰敷

從術后第1 天起，對照組病人每天冰敷患肢術后腫痛部位3次，30 min/次，每次間隔3 h，冰敷5 d。

（二）肌內(nèi)效貼貼扎

觀察組在對照組冰敷治療的基礎上增加肌內(nèi)效貼貼扎治療，先對患肢術后腫痛部位貼扎肌內(nèi)效貼，再進行冰敷。肌內(nèi)效貼貼扎方法［13］：第1層是“X”形貼“痛閾提高”貼扎，貼扎位置為病人術后患肢疼痛最明顯處，在肌內(nèi)效貼貼扎時需避開傷口、皮膚破潰處、瘢痕處和功能障礙處。若病人疼痛最明顯處在傷口上，則應選擇距傷口敷料邊緣大約1 cm處進行“X”形貼貼扎。第2層是“消腫爪形貼”貼扎，貼扎時將肌內(nèi)效貼的錨點固定于病人手術傷口周圍淋巴結聚集區(qū)，分別沿著患肢腫脹最明顯處淋巴管解剖走向（避開傷口、皮膚損傷處和水泡）發(fā)出多尾條狀肌內(nèi)效貼（圖1）。肌內(nèi)效貼貼扎時，僅以肌內(nèi)效貼材料的原始長度為基準的10%以下的拉力或禁止施加任何拉力；1 次貼扎可維持1～2 d；如果肌內(nèi)效貼的錨點剝離皮膚，需重新貼扎；連續(xù)治療5 d 為1 個療程，治療1個療程。

表1 兩組病人一般資料比較

兩組病人的冰敷和肌內(nèi)效貼貼扎均由同一個康復治療師完成。

四、觀察指標

根據(jù)臨床觀察和病人主訴，記錄應用肌內(nèi)效貼的病人是否發(fā)生皮膚過敏或感染等不良反應，評價肌內(nèi)效貼貼扎的安全性；記錄兩組病人治療過程中的不良事件和頻次。

（一）周徑值的測量和周徑差的計算

治療前，病人取去枕仰臥位，測量患肢腫脹最明顯處和健肢相同位置的周徑值，并作好標記；治療后第1、3、5 天測量患肢和健肢標記處的周徑值；每個部位測量2次；取2次測量的平均值計算周徑差。周徑差=患肢腫脹最明顯處的周徑值-健肢相同位置的周徑值［14］。

（二）患肢腫脹程度分級

Ⅰ度腫脹：病人手術傷口周圍稍腫脹，但皮紋尚存在，患側與健側相同部位周徑差≤0.5 cm；Ⅱ度腫脹：病人手術傷口周圍腫脹稍明顯，皮膚張力高，皮紋消失，但無水泡，周徑差為0.5～1 cm；Ⅲ度腫脹：手術傷口周圍腫脹明顯，患肢有不適感，可能出現(xiàn)張力性水泡，周徑差＞1 cm［12］。

（三）患肢疼痛評估

采用VAS 評分評估兩組病人治療前及治療后第1、3、5 天的患肢的疼痛情況。疼痛程度用0～10，11個數(shù)字表示，其中0分表示無疼痛；1～3分為患肢輕微疼痛，可以忍受，不影響日常活動；4～6 分為患肢中度疼痛，尚可忍受，但影響睡眠；7～10分為患肢重度疼痛，難以忍受，影響食欲。

兩組病人周徑值的測量和周徑差的計算，患肢腫脹程度分級和疼痛評估，均由同一個康復治療師完成。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料（周徑差和VAS 評分）采用均數(shù)±標準差（±s）的形式表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，治療前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 尺橈骨骨折切開復位內(nèi)固定術后病人肌內(nèi)效貼貼扎效果

結 果

兩組病人治療期間依從性良好，未出現(xiàn)剔除和脫落的病例，未發(fā)生感染或皮膚過敏等不良反應。

治療前和治療后第1 天，兩組病人患肢的周徑差和VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。治療后第3 天和第5 天，觀察組的周徑差分別為（0.56±0.21）cm 和（0.25±0.10）cm，與對照組的（0.72±0.29）cm和（0.36±0.13）cm比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）；觀察組的VAS 評分分別為（2.57±1.03）分和（1.46±0.59）分，與對照組的（3.33±1.14）分和（1.80±0.62）分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05，表2）。

討 論

一、四肢創(chuàng)傷骨折術后患肢腫痛的發(fā)生機制與治療現(xiàn)狀

四肢創(chuàng)傷骨折病人切開復位內(nèi)固定術后患肢腫脹和疼痛在臨床上較為普遍。腫脹的主要原因：①骨折手術部位的軟組織受損發(fā)生炎癥反應，炎癥反應激活了人體的免疫應答體系，使炎癥因子等物質(zhì)進入血液循環(huán)，打破了組織液和毛細血管間液的動態(tài)平衡，組織間隙積聚過多的液體從而形成腫脹［15］；②骨折手術損傷了傷口周圍的血管、淋巴管，使血液和淋巴液循環(huán)受阻而使患肢發(fā)生腫脹［16］。疼痛的主要原因：手術損傷了傷口周圍的神經(jīng)，損傷神經(jīng)自我修復的過程中形成了神經(jīng)瘤，降低了疼痛閾值，提高了刺激敏感度，導致自發(fā)神經(jīng)興奮性升高和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，進而使中樞敏感度上升［17］。

然而，目前四肢創(chuàng)傷骨折切開復位內(nèi)固定術后患肢腫脹和疼痛的主要治療方法有物理治療和藥物治療。物理治療包括冰敷、氣壓循環(huán)、超聲波等，可在一定程度上減輕病人的疼痛和腫脹，但作用時間短，一天之內(nèi)需多次重復治療等局限性［18］。藥物治療包括甘露醇、七葉皂苷鈉、非甾體抗炎藥等治療。盡管藥物治療在骨折術后患肢腫脹和疼痛中效果顯著，但部分存在導致水電解質(zhì)失調(diào)、靜脈炎、過敏反應甚至腎功能損害的不良反應或風險［19］。

二、肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷輔助治療四肢創(chuàng)傷骨折術后患肢腫痛的效果

在ERAS 理論的指導下，根據(jù)肌內(nèi)效貼和冰敷的作用機制和操作方法，組合應用于四肢創(chuàng)傷骨折病人術后患肢消腫及止痛。結果顯示，兩組病人切開復位內(nèi)固定術后患肢腫痛治療后第5天患肢的周徑差和VAS評分均明顯低于治療前，說明肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷和單獨使用冰敷均能有效改善病人患肢腫痛情況。

治療后第1、3、5 天，觀察組病人患肢的周徑差和VAS評分均低于對照組病人，說明觀察組病人治療后第1天、第3天和第5天患肢腫痛均較對照組有所改善；而且治療后第3天和第5天，兩組的周徑差和VAS 評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05），說明肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷消除患肢腫脹、減輕患肢疼痛的效果均優(yōu)于單獨使用冰敷。

因此，四肢創(chuàng)傷骨折切開復位內(nèi)固定術后早期使用肌內(nèi)效貼聯(lián)合冰敷，既消腫又止痛，不良反應少，作用時間長，操作簡單，更能快速消除患肢的腫脹，減輕患肢的疼痛，達到四肢創(chuàng)傷骨折切開復位內(nèi)固定病人術后快速康復的目的。

三、不足與展望

本研究的不足：①樣本量較少，觀察的周期較短，評價指標單一，VAS評分存在主觀性和個體差異性。②研究對象的骨折類型和骨折部位不一致、手術部位也不一致，可能導致患肢的腫痛情況不一致，可能對本研究結果產(chǎn)生影響。③肌內(nèi)效貼貼扎順序存在一定的爭議，常規(guī)貼扎順序為第1層貼“消腫爪形貼”，第二層貼止痛“X”形貼，可能會對研究結果產(chǎn)生影響。

本研究的展望：①進行多中心、大樣本的研究，增加評價指標，延長觀察周期。如：肌內(nèi)效貼是否可減少止痛藥的使用、是否可降低醫(yī)療成本、是否可縮短病人康復周期等方面進行探討。②對同一骨折部位的病人術后患肢腫痛的治療進行探討；③對肌內(nèi)效貼不同貼扎順序作對比研究，探討不同貼扎順序產(chǎn)生的療效，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

表2 兩組病人患肢周徑差和VAS評分的比較（±s）

表2 兩組病人患肢周徑差和VAS評分的比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30周徑差（cm）VAS評分（分）治療后第5天1.46±0.59*1.80±0.62*-2.204 0.031--治療前1.30±0.42 1.28±0.45 0.187 0.852治療后第1天1.12±0.41 1.15±0.44-0.235 0.815治療后第3天0.56±0.21 0.72±0.29-2.452 0.017治療后第5天0.25±0.10*0.36±0.13*-3.598 0.001治療前5.40±1.67 5.20±1.58 0.475 0.636治療后第1天3.83±1.51 4.13±1.36-0.809 0.422治療后第3天2.57±1.03 3.33±1.14-2.733 0.008