石淇允 李無(wú)陰 張穎 田濤濤 張來(lái)福 王浩翔 段嘉豪 譚旭儀

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，多數(shù)由于外傷引起，發(fā)病年齡為66～76歲［1］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療兩大類，手術(shù)治療是目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方式。手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要為髓內(nèi)固定和髓外固定［2］。髓外固定以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為代表，這種方式對(duì)骨折塊的固定較為穩(wěn)定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大且抗旋轉(zhuǎn)效果不佳。髓內(nèi)固定主要為股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA），PFNA采用微創(chuàng)復(fù)位，具有手術(shù)時(shí)間短且對(duì)局部血液循環(huán)系統(tǒng)破壞小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［3］。研究［4］認(rèn)為PFNA 系統(tǒng)有利于重建下肢力線，是現(xiàn)階段最可靠的髓內(nèi)固定方式。然而隨著國(guó)際內(nèi)固定協(xié)會(huì)的大力推廣及臨床的廣泛應(yīng)用，一些學(xué)者［4?6］發(fā)現(xiàn)PFNA術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、螺旋刀片切出、髓內(nèi)釘斷裂等現(xiàn)象，同時(shí)也對(duì)其失敗進(jìn)行分析，歸納出部分危險(xiǎn)因素，但總結(jié)的內(nèi)固定失敗相關(guān)危險(xiǎn)因素并不全面。本文將通過(guò)回顧目前PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的相關(guān)研究，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素作一綜述，為臨床正確應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折提供參考和依據(jù)。

一、文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普，檢索策略為以“股骨粗隆間骨折”“股骨轉(zhuǎn)子間骨折”“PFNA”“股骨近端防旋髓內(nèi)釘”“失敗因素”等為檢索詞。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括：PubMed，Clinical trials. Gov，檢索策略為將檢索詞“intertrochanteric fractures”“PFNA”“failure”“risk factors”等主題詞+自由詞組合檢索。檢索結(jié)果以題錄形式導(dǎo)入EndNote X9.1軟件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，病人為首次行PFNA 治療且術(shù)后內(nèi)固定失效，具體失效類型包括：螺旋刀片切出、髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形等；②所選文獻(xiàn)至少包括失效類型中的1項(xiàng)；③科技核心以上文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折文獻(xiàn)；②綜述類文獻(xiàn)；③無(wú)法獲得原文。

共檢索出文獻(xiàn)97篇，最終納入37篇（中文文獻(xiàn)24篇，英文文獻(xiàn)13篇），具體篩選流程如圖1所示。

二、PFNA術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素

（一）高齡

鄧寧等［6］對(duì)85 例行PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人進(jìn)行隨訪，36 例年齡＜70 歲的病人中只有1 例病人出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，49例年齡≥70歲的病人中內(nèi)固定失敗9例（P＜0.05），故認(rèn)為年齡≥70 歲是內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。Tang 等［7］也認(rèn)為高齡是內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。高齡病人出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定失敗的可能原因?yàn)椋孩倮夏瓴∪松眢w代償修復(fù)能力差，基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥導(dǎo)致內(nèi)固定失效。②老年病人更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，間接增高內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。③高齡病人肌肉力量、質(zhì)量及功能下降，術(shù)后因疼痛等造成肌肉各項(xiàng)能力進(jìn)一步減退，術(shù)后負(fù)重時(shí)股骨近端的骨塑性差，內(nèi)植物的受力增大，內(nèi)固定更容易失效。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

（二）性別差異

Jiamton等［8］認(rèn)為男性病人PFNA術(shù)后內(nèi)固定失敗概率更高，并于2018年通過(guò)回顧性研究驗(yàn)證了這一結(jié)論，在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)21例男性病人中5例PFNA固定失敗，80例女性病人中5 例出現(xiàn)PFNA 固定失敗，兩組內(nèi)固定失敗率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在文章結(jié)果和討論內(nèi)容中卻并未進(jìn)行分析。同時(shí)這一觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)大多數(shù)結(jié)論所矛盾，曹興兵等［4］同樣進(jìn)行了PFNA治療轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的多因素回顧性分析，結(jié)果表明性別不同并不能作為PFNA術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。因此，目前仍缺乏有力證據(jù)證實(shí)性別差異能夠影響PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。

（三）高能量損傷

有學(xué)者提出高能量損傷造成的股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗率更高［9］，但孔楊等［10］對(duì)128 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA手術(shù)治療的病人進(jìn)行分析，跌倒、車禍和墜落三種受傷類型病人內(nèi)固定術(shù)后失敗率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而且大多數(shù)納入文獻(xiàn)并未對(duì)致傷原因進(jìn)行報(bào)道分析。因此，筆者認(rèn)為致傷原因可以作為預(yù)判骨折類型及全身狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但不能作為危險(xiǎn)因素增加PFNA 術(shù)后失敗風(fēng)險(xiǎn)。

（四）身體質(zhì)量指數(shù)過(guò)高

身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）過(guò)高的病人骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，部分學(xué)者對(duì)BMI與PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗的關(guān)系進(jìn)行研究。鄧寧等［6］對(duì)85例行PFNA治療的病人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)21 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)32 例BMI≥28 kg/m2的病人中有5例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，而53例BMI＜28 kg/m2的病人中有5 例出現(xiàn)內(nèi)固定失效，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析具體原因?yàn)椋孩貰MI較高的病人股骨轉(zhuǎn)子間所承受的負(fù)荷較大，相對(duì)于正常體重的人來(lái)講，內(nèi)固定物的力學(xué)效應(yīng)（螺旋刀片對(duì)股骨頭的切割作用）在一定程度上發(fā)生改變。②肥胖人群中腫瘤壞死因子及炎性因子等高于非肥胖人群，這些因子能夠刺激破骨細(xì)胞的活性，不同程度的抑制骨折的愈合［11］。③在手術(shù)過(guò)程中局部的牽拉等原因可能導(dǎo)致肥胖病人軟組織損傷更為嚴(yán)重。④肥胖病人皮下脂肪較厚，局部血液供應(yīng)較差，會(huì)在一定程度上影響正常愈合。

（五）合并內(nèi)科疾病

老年病人均合并一種或多種內(nèi)科疾病，而這些內(nèi)科疾病不僅僅會(huì)增加股骨轉(zhuǎn)子間骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同樣對(duì)骨折愈合影響重大。臨床中常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病主要有心腦血管疾病、代謝性疾病和其他類型疾病等。武政等［12］隨訪2012 年1 月至2016 年12月251例行PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)科疾病與未合并內(nèi)科疾病的病人內(nèi)固定失敗率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.92，P＜0.001），這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)論一致。分析其原因：①老年合并內(nèi)科疾病病人，內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后不能及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。②內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的骨礦物質(zhì)流失較快，加重骨質(zhì)疏松或延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。③神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人大多協(xié)調(diào)能力較差，術(shù)后出現(xiàn)摔倒可能性較大［13］。因此，對(duì)于合并內(nèi)科疾病的病人，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和內(nèi)科疾病的治療對(duì)于骨折的預(yù)后至關(guān)重要。

（六）合并骨質(zhì)疏松

骨密度是評(píng)價(jià)骨骼質(zhì)量和強(qiáng)度的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提升，近年來(lái)關(guān)于骨密度與骨科疾病的研究越來(lái)越深入全面。2001 年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health,NIH）就已經(jīng)將骨密度降低列為發(fā)生骨折的主要危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)［14］，骨質(zhì)疏松尤其是重度骨質(zhì)疏松不僅僅增加骨折的概率，同時(shí)也使內(nèi)固定術(shù)后失敗的概率大幅提升。國(guó)內(nèi)外學(xué)者［8，10，12］回顧性分析了一定數(shù)量的行PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，研究結(jié)果認(rèn)為骨質(zhì)疏松和非骨質(zhì)疏松病人PFNA 內(nèi)固定失敗率存在顯著性差異（P＜0.001）。分析其原因?yàn)椋孩俟琴|(zhì)疏松病人骨基質(zhì)和骨鈣含量均減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化，骨折愈合時(shí)間較正常人延長(zhǎng)。②骨質(zhì)疏松病人骨折多為粉碎性骨折，術(shù)中對(duì)位質(zhì)量不佳，增加了術(shù)后髖部畸形的概率。③骨質(zhì)疏松病人的骨組織結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能發(fā)生改變，導(dǎo)致髓內(nèi)釘皮質(zhì)骨內(nèi)的把持力降低，增加了內(nèi)固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病人，其髓腔變大導(dǎo)致髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)匹配度降低［15］，同樣增加了髓內(nèi)釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。⑤骨質(zhì)疏松病人內(nèi)固定術(shù)后，在外力異常作用下再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大。

（七）不穩(wěn)定骨折

骨折是否穩(wěn)定是判定骨折預(yù)后的一項(xiàng)重要內(nèi)容。股骨轉(zhuǎn)子間分型類型較多，一般情況下習(xí)慣將Evans?Jense Ⅰ、Ⅱ型骨折及AO分型的A1到A2.1型稱為穩(wěn)定性骨折［16］。武政等［12］和孔楊等［10］對(duì)行PFNA 治療的轉(zhuǎn)子間骨折病人進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折病人的內(nèi)固定失敗概率均低于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人（P＜0.05），這與國(guó)內(nèi)外的觀點(diǎn)相符。有研究［17］認(rèn)為轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折是PFNA 內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)椋孩俨环€(wěn)定型骨折，術(shù)后骨折端對(duì)位質(zhì)量不佳，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。②股骨距不能正常傳導(dǎo)壓應(yīng)力，致使內(nèi)固定受力增加，髖內(nèi)翻畸形或髓內(nèi)釘斷裂風(fēng)險(xiǎn)增加。③不穩(wěn)定骨折的形成與骨密度關(guān)系密切，多數(shù)不穩(wěn)定骨折的骨密度較低，這也使PFNA內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加。

（八）術(shù)中復(fù)位質(zhì)量欠佳

術(shù)中復(fù)位質(zhì)量同樣為判斷骨折預(yù)后的重要指標(biāo)，術(shù)中復(fù)位質(zhì)量一方面受骨折類型的影響，另一方面與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨折復(fù)位質(zhì)量直接影響手術(shù)的效果。鄧寧等［6］對(duì)85 例行PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人進(jìn)行隨訪分析，明確復(fù)位質(zhì)量較好的病人術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失效的概率明顯小于復(fù)位質(zhì)量不佳的病人，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國(guó)外學(xué)者Jiamton 等［8］的分析結(jié)果同樣顯示了術(shù)中骨折復(fù)位質(zhì)量欠佳是內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素之一。這可能是由于：①?gòu)?fù)位質(zhì)量與骨折類型相關(guān)，大多數(shù)復(fù)位欠佳的病人骨折類型較復(fù)雜，預(yù)后更差。②骨折復(fù)位質(zhì)量不佳，頸干角發(fā)生變化，內(nèi)固定局部應(yīng)力增大，螺旋刀片切出的可能性增大。

（九）尖頂距值過(guò)大

尖頂距（tip?apex distance, TAD）是Baumgaetner 等［18］于1995 年提出的用來(lái)評(píng)估內(nèi)固定穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，2014 年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）制定的指南明確指出TAD 可作為PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者［4，6，8?10，12，17］也對(duì)這一結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，所有相關(guān)研究結(jié)果均表明TAD＞25 mm 時(shí)，PFNA 失敗的概率明顯提升，即TAD＞25 mm 是股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA 術(shù)后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。但對(duì)其TAD 的最佳范圍還存在爭(zhēng)議，Zhou 等［19］和Niko?loski等［20］認(rèn)為T(mén)AD＜20 mm時(shí)可能會(huì)存在內(nèi)固定軸向切割的作用，因此認(rèn)為最佳范圍為20～25 mm。

（十）外側(cè)壁不完整

股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁（lateral trochanteric wall,LTW）由以色列學(xué)者Gotfried［21］提出，現(xiàn)在外側(cè)壁分型大多數(shù)按照Hu等［22］提出的分型標(biāo)準(zhǔn)將外側(cè)壁骨折分為完整（I型）及不完整（Ⅱ型、Ⅲ型）兩大類。部分學(xué)者［4，10，23］對(duì)兩種類型病人術(shù)后PFNA 失敗情況進(jìn)行隨訪分析，現(xiàn)已明確外側(cè)壁完整組和不完整組的內(nèi)固定失敗率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。故可以將轉(zhuǎn)子間骨折后股骨外側(cè)壁不完整作為PFNA 內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步研究［24］發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁作為股骨大粗隆的延續(xù)，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間的穩(wěn)定性同樣重要，當(dāng)外側(cè)壁的完整性遭到破壞時(shí)，外側(cè)壁對(duì)股骨頭頸部骨塊的支撐能力將減弱，則髓內(nèi)釘局部受力增強(qiáng)，增加PFNA 術(shù)后失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于外側(cè)壁破碎嚴(yán)重的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，不建議首選PFNA治療。

（十一）外側(cè)壁較薄

外側(cè)壁的厚度對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性極其重要，是判定骨折內(nèi)固定治療預(yù)后的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是目前爭(zhēng)議較大的研究熱點(diǎn)。2013 年Hsu 等［25］測(cè)量外側(cè)壁厚度的方法為：在前后位X線片上距股骨外側(cè)肌嵴3 cm以下的點(diǎn)作為參考點(diǎn)，以135°傾斜向上至骨折線（2條皮質(zhì)線之間的中線）之間的距離；但關(guān)于Hsu 等對(duì)外側(cè)壁厚度的定義，許多學(xué)者持不同的意見(jiàn)。如Sharma等［26］發(fā)現(xiàn)采用Hsu的方法進(jìn)行測(cè)量，檢查時(shí)病人下肢的旋轉(zhuǎn)程度對(duì)的測(cè)量結(jié)果影響較大。Sun等［27］則認(rèn)為外側(cè)壁的確切厚度應(yīng)該通過(guò)CT測(cè)量，通常是2～4 mm（僅指股骨外側(cè)皮質(zhì)厚度）。雖然部分學(xué)者對(duì)外側(cè)壁的測(cè)量方法上存在爭(zhēng)議，但大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為外側(cè)壁較薄的病人術(shù)中或術(shù)后更容易發(fā)生外側(cè)壁破裂，繼而影響股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定的效果。張世民等［28］也對(duì)外側(cè)壁厚度進(jìn)行研究，并提出外側(cè)壁能夠?yàn)楣晒穷^內(nèi)的螺旋刀片提供受力的外側(cè)作用點(diǎn)，減輕髓內(nèi)釘連接處的應(yīng)力，防治髓內(nèi)釘彎曲或斷裂，只有足夠厚度的外側(cè)壁才能抵抗髓內(nèi)釘連接處的應(yīng)力。王茂林等［29］對(duì)106例行PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定的外側(cè)壁厚度為（28.12±4.86）mm，而術(shù)后內(nèi)固定失效的病人外側(cè)壁厚度為（20.90±2.58）mm，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。富仁杰等［23］和孔楊等［10］對(duì)行PFNA 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人進(jìn)行隨訪分析，結(jié)果顯示未發(fā)生PFNA失效病人的外側(cè)壁均厚于PFNA 失效病人，這與Hsu 等［25］及張世民等［28］觀點(diǎn)一致。但目前關(guān)于外側(cè)壁的厚薄的臨界值的報(bào)道較多且不統(tǒng)一，多數(shù)研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)都較低，仍需大樣本高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步探索。

（十二）后內(nèi)側(cè)壁不完整

1949 年Evans［30］提出內(nèi)側(cè)壁概念，隨著解剖學(xué)的發(fā)展證實(shí)了股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)壁是由股骨距與小轉(zhuǎn)子共同組成，股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)是最主要的傳導(dǎo)壓力部分，是抗屈曲、抗內(nèi)翻的關(guān)鍵部位，其完整性與骨折的穩(wěn)定性密切相關(guān)，即后內(nèi)側(cè)壁損傷越嚴(yán)重，骨折穩(wěn)定性越差［31］。后內(nèi)側(cè)壁的損傷情況是部分轉(zhuǎn)子間骨折的分型重要依據(jù)。但近年來(lái)關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁損傷的治療方式爭(zhēng)議不斷，部分觀點(diǎn)［31?36］認(rèn)為后內(nèi)側(cè)壁破損需要修復(fù)，這樣才能發(fā)揮其支撐作用，減少內(nèi)固定旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的概率。也有學(xué)者［34］對(duì)部分病人進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)壁的修復(fù)與病人術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯相關(guān)性，對(duì)后內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行修復(fù)增加創(chuàng)傷面積，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)延遲了愈合時(shí)間，對(duì)病人恢復(fù)是極其不利的。但不可否認(rèn)，股骨近端后內(nèi)側(cè)壁的完整性是維持股骨轉(zhuǎn)子間骨折穩(wěn)定性的重要基礎(chǔ)。張斌等［35］對(duì)股骨標(biāo)本進(jìn)行加壓實(shí)驗(yàn)，對(duì)不同缺損面積的內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)壁缺損越大，骨折端位移程度增加，即骨折的穩(wěn)定性越差。髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并內(nèi)側(cè)壁損，可達(dá)到比較理想的功能重建。如白浪等［36］對(duì)采用不同方式治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并內(nèi)側(cè)壁缺損的82 例病人進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明相比于其他方式的固定方法，股骨近端防旋髓內(nèi)釘組的效果滿意，但由于樣本量較少，仍不能明確哪種固定方式更有優(yōu)勢(shì)。

隨著研究的深入，更多的學(xué)者［31，36］認(rèn)同股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)壁損傷仍然是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的主要因素之一，在手術(shù)中對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行復(fù)位，治療效果有較好的改善。如彭碩等［32］采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘聯(lián)合空心螺釘?shù)姆椒▽?duì)40例股骨轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)壁骨缺損病人進(jìn)行治療，取得了滿意的效果。宗雙樂(lè)等［31］回顧性分析了髓內(nèi)釘附加鎖定鋼板重建支撐內(nèi)側(cè)壁內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折病人26 例，均獲得骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為2～6 個(gè)月。術(shù)后隨訪12 個(gè)月，未出現(xiàn)骨折移位、內(nèi)固定物失效斷裂、髖內(nèi)翻畸形及股骨頭壞死等并發(fā)癥。Kim等［33］將糖果包扎術(shù)進(jìn)行改良，將其運(yùn)用于髓內(nèi)釘固定術(shù)中對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行固定，隨訪結(jié)果顯示其內(nèi)固定失效率僅為13.63%。因此，我們可以認(rèn)為內(nèi)側(cè)壁的損傷程度與股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗密切相關(guān)，如何有效的重建股骨上段生物力學(xué)穩(wěn)定性，臨床上仍缺乏較為統(tǒng)一、有效的方法。

三、小結(jié)

綜上，高齡、BMI過(guò)高、合并內(nèi)科疾病、合并骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定骨折、術(shù)中骨折復(fù)位欠佳、TAD過(guò)大、股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁不完整、外側(cè)壁較薄及后內(nèi)側(cè)壁不完整是PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，而性別和高能量損傷并不能作為PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折后內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。雖然PFNA相對(duì)于其他固定方式具有較多的優(yōu)勢(shì)，但仍要注意導(dǎo)致其失敗的高危因素。筆者通過(guò)閱讀相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為：①對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，初次手術(shù)就應(yīng)建議采用髖關(guān)節(jié)置換。②破損型外側(cè)壁股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人不建議應(yīng)用PFNA 治療。③對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，在可控范圍內(nèi)應(yīng)解剖復(fù)位。④TAD控制在20～25 mm范圍即可，不絕對(duì)要求在某個(gè)位置，避免因追求某個(gè)精準(zhǔn)位置而增加術(shù)中復(fù)位、透視或反復(fù)鉆孔而破壞骨質(zhì)的情況。⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病病人應(yīng)先治療相關(guān)疾病，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理及功能鍛煉。⑥合并嚴(yán)重內(nèi)外壁損傷的病人，需要根據(jù)病人體質(zhì)對(duì)內(nèi)外壁缺損進(jìn)行修復(fù)。

目前，雖然已經(jīng)有不少關(guān)于PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的相關(guān)因素的報(bào)道，但股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定失敗的原因并不是單一的，而是多因素相互交錯(cuò)，互相影響而產(chǎn)生的，通過(guò)單因素來(lái)分析或者預(yù)測(cè)PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果是片面的。并且現(xiàn)在對(duì)于PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的禁忌證也尚無(wú)定論，某些危險(xiǎn)因素的界定仍不清晰，如股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁的厚度的合適范圍是多少？缺損范圍的臨界值是多少？關(guān)于這些的力學(xué)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床隨訪研究均較少，目前尚無(wú)準(zhǔn)確結(jié)果，仍需要進(jìn)一步討論。另外，關(guān)于如何降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)也需要注意，我們不能單單糾正失敗的危險(xiǎn)因素。隨著計(jì)算機(jī)醫(yī)學(xué)的興起，有學(xué)者［37］報(bào)道了對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人術(shù)前進(jìn)行股骨近端三維重建，并模擬手術(shù)植入內(nèi)固定物可以降低失敗率，但這方面的研究太少，而且臨床存在一個(gè)普遍的問(wèn)題是這些研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)都較低，其準(zhǔn)確性究竟如何？是否能作為新的切入點(diǎn)來(lái)降低PFNA 術(shù)后內(nèi)固定失敗率？仍需臨床工作者進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證。