蘇達(dá)明 趙軍華 胡偉 雷磊 劉建軍

骨盆髖臼骨折是一種少見的骨折，占整個骨骼骨折的3%～8%［1］。隨著現(xiàn)代社會經(jīng)濟高速發(fā)展，在青壯年中因高能量創(chuàng)傷所致的髖臼骨折越來越多。髖臼骨折后，引起髖臼軟骨和股骨頭之間出現(xiàn)咬合不匹配，關(guān)節(jié)軟骨的磨損，遠(yuǎn)期可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡可能幫助病人恢復(fù)早期的功能鍛煉，最大限度降低病人遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。由于髖臼解剖位置特殊，骨折類型復(fù)雜，顯露、復(fù)位固定常常困難，沒有一個手術(shù)切口能適用于所有類型的髖臼骨折。在影像分析和骨折分型之后，醫(yī)生通過分析骨折的信息和每種手術(shù)入路的優(yōu)缺點選擇合適的手術(shù)入路。本研究回顧性分析2017年10月至2019年10 月我院采用經(jīng)前路腹直肌外側(cè)小切口入路治療的19例髖臼骨折病人的臨床資料，探討前路經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路治療髖臼骨折療效、優(yōu)缺點及手術(shù)適應(yīng)證。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖臼骨折按Judet?Letournel分型為前壁骨折、前柱骨折、T形骨折、橫形骨折、前柱伴后半橫形骨折、雙柱骨折的病例；②受傷至手術(shù)時間小于21 d；③隨訪時間滿12 個月的病例；④使用單一前側(cè)切口完成的病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖臼骨折按Judet?Letournel分型為后壁骨折病例；②高齡病人；③骨質(zhì)疏松、病理性骨折病人；④聯(lián)合手術(shù)入路或需二次手術(shù)病例；⑤受傷至手術(shù)時間超過21 d的病人；⑥隨訪資料不完整和臨床資料不完善的病例。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共19例髖臼骨折病人納入本研究，其中男11例，女8例，平均年齡為33.7歲（22～66 歲），交通事故損傷13 例，建筑工地墜落傷5 例，重物擠壓傷1 例。骨折根據(jù)Judet?Letournel 分型［2］，前柱伴后半橫形骨折3 例，前柱骨折11 例，雙柱骨折5 例，有合并傷5 例，其中合并股骨干骨折1例，合并腦外傷1例。病人入院后根據(jù)骨折類型行患肢骨骼牽引術(shù)，圍手術(shù)前調(diào)整，待生命體征穩(wěn)定后，在7～21 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

三、手術(shù)方法

所有病人均由同一手術(shù)組采用前路經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路，經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路參照樊仕才團(tuán)隊研究報道［3，4］，采用氣管插管全身麻醉，平臥位，于髂前上棘與臍連線中外三分之一點為切口上端起點，以腹股溝韌帶股動脈搏動點為切口下端止點，切開6～8 cm，連線體表標(biāo)志是腹直肌。依次切開皮膚，皮下組織顯露腹直肌，腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹壁下動脈、弓狀線及腹股溝韌帶上方的淺環(huán)，淺環(huán)內(nèi)有精索（或子宮圓韌帶），沿腹直肌鞘外側(cè)切開腹直肌前鞘將腹股溝韌帶上方的淺環(huán)向外側(cè)牽，注意不要損傷腹壁下血管和精索（或子宮圓韌帶）。在腹直肌鞘外側(cè)切開腹內(nèi)斜肌膜腱，把腹膜和盆腔內(nèi)組織在腹膜后間隙向內(nèi)側(cè)拉，腹膜后血管、神經(jīng)及真骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)暴露出來。把髂肌腰大肌及髂外血管、股神經(jīng)等牽向外側(cè)，閉孔神經(jīng)血管牽向內(nèi)側(cè)，可清楚顯露骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合整個二分之一骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面。注意在恥骨上支內(nèi)側(cè)閉孔上方可清楚顯示腹壁下動脈與閉孔動脈的交通支即“死亡冠”，為手術(shù)方便，可行結(jié)扎處理［5］。顯露清楚后行骨折復(fù)位，預(yù)彎塑形合適的鋼板固定，涉及簡單后柱骨折的可行克氏針固定拉力空心螺釘固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后依病情行血液生化檢查，調(diào)整及糾正術(shù)后貧血、低蛋白血癥，術(shù)后均放置引流管，觀察引流量，于術(shù)后48 h 拔出引流管，運用抗生素3～5 d 預(yù)防感染，術(shù)后12 h后給予那曲肝素鈣抗凝預(yù)防血栓形成，早期指導(dǎo)股四頭肌收縮訓(xùn)練。根據(jù)術(shù)后復(fù)查骨盆X線片結(jié)果，術(shù)后42 d試予患肢部分負(fù)重并逐步增加負(fù)重鍛煉。術(shù)后定期門診隨訪進(jìn)行骨盆影像學(xué)檢查，通過檢查結(jié)果評價骨折愈合情況，術(shù)后24 周評價髖關(guān)節(jié)功能。出院后繼續(xù)指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防髖臼骨折并發(fā)癥、髖臼周圍骨化性肌炎。

五、療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1周根據(jù)Matta影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)［6］評價骨折復(fù)位滿意度：骨折移位＜1 mm為解剖復(fù)位，骨折移位2～3 mm 為復(fù)位滿意，骨折移位＞3 mm 為不滿意復(fù)位。術(shù)后24 周采用改良的Merle d'Aubigné和Harris評分系統(tǒng)［6］進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評價：包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)是否疼痛、步行及關(guān)節(jié)活動度，臨床分級等方面進(jìn)行綜合評定比較，優(yōu)：18分；良：15～17分；可：12～14分；差：小于12分。

結(jié) 果

術(shù)后1 周按Matta 影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)，解剖復(fù)位13 例，復(fù)位滿意4 例，復(fù)位不滿意2 例，滿意率為89.5%。術(shù)后24周評價髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)13例，良5例，可1 例，優(yōu)良率為94.7%。所有病人骨折均愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、傷口感染脂肪液化、深靜脈血栓形成、髖臼周圍異位骨化性肌炎等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。典型病例見圖1。

討 論

圖1 病人，男，27歲，高處墜落致傷，骨盆髖臼雙柱骨折后1周采用前路經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路完成手術(shù) a、b：病人術(shù)前X線片、CT示骨盆髂骨髖臼骨折移位明顯；c：術(shù)中透視示髖臼骨折復(fù)位好；d：術(shù)后即刻X線片示骨折端對位好，骨折線明顯；e：術(shù)后3個月X線片示骨折線模糊；f：術(shù)后6個月X線片示骨折線隱約可見；g：術(shù)后1年X線片示骨折線消失，骨折愈合

髖臼骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，移位的骨折需切開解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定，早期功能鍛煉。手術(shù)視野的充分暴露直接決定骨折復(fù)位固定的質(zhì)量。手術(shù)入路的選擇對骨折處手術(shù)視野的暴露至關(guān)重要。選擇合適的手術(shù)入路能夠充分暴露骨折處，對骨折塊進(jìn)行快速解剖復(fù)位和有效內(nèi)固定，減少手術(shù)時間及手術(shù)出血量，保證了手術(shù)的安全。有文獻(xiàn)報道［5，7，8］傳統(tǒng)經(jīng)典的髖臼前路手術(shù)髂腹股溝入路手術(shù)切口大，對肌肉、血管、神經(jīng)的顯露需要多個手術(shù)窗口，損傷大、顯露不充分、骨折復(fù)位固定困難、術(shù)后并發(fā)癥多。也有學(xué)者報道［5，7，9］改良的Stoppa 入路雖然切口小、創(chuàng)傷小，但是對于肥胖、有腹部手術(shù)史的病人手術(shù)視野暴露不充分，對于合并髂骨翼、骶髂關(guān)節(jié)骨折復(fù)位困難，需聯(lián)合其他手術(shù)入路。經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路作為近幾年熱門的髖臼前路手術(shù)入路，樊仕才團(tuán)隊多篇文獻(xiàn)研究報道［3?4，7，10?13］，該入路手術(shù)切口小，手術(shù)視野暴露充分，容易行骨折復(fù)位固定，療效較好。

一、經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路解剖學(xué)特點及優(yōu)點

經(jīng)腹直肌外側(cè)切口入路解剖學(xué)特點及優(yōu)點包括以下幾點：①通過腹直肌外側(cè)，腹膜后組織間隙進(jìn)入，手術(shù)入路解剖層次清晰，5～10 min就可以顯露髖臼骨折處，手術(shù)顯露時間短，手術(shù)切口小，美觀。②術(shù)中操作均是縱向操作，不會對縱行走向的血管神經(jīng)造成過度損傷，減少醫(yī)源性損傷，與Stoppa入路相比，不需要切斷腹直肌，手術(shù)創(chuàng)傷小。有文獻(xiàn)報道［14］經(jīng)典的髂腹股溝入路中股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷發(fā)生率為18%，本組病人未出現(xiàn)神經(jīng)牽拉損傷。③該切口皮膚正下面對應(yīng)是骶髂關(guān)節(jié)前面和髖臼前壁，手術(shù)視野好，其顯露范圍相當(dāng)于Stoppa 入路加髂腹股溝入路外側(cè)窗顯露范圍，可以顯露半個骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面，可以直視復(fù)位高位髖臼骨折，四方體區(qū)骨折，直視下行復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)骨折，能達(dá)到解剖復(fù)位。本組病例復(fù)位滿意率達(dá)89.5%，髖關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)良率為94.7%。④在恥骨上支內(nèi)側(cè)閉孔上方可清楚顯示腹壁下動脈與閉孔動脈的交通支為“死亡冠”，有效顯露處理好“死亡冠”，避免了血管損傷引起術(shù)中大出血，手術(shù)更安全。⑤可以漂浮體位聯(lián)合后側(cè)入路處理復(fù)雜髖臼骨折。⑥因為切口不涉及腹股溝區(qū)，對腹股溝韌帶、精索（或子宮圓韌帶）的損傷小，本組病例未出現(xiàn)腹股溝疝、切口疝。⑦與Stoppa入路比較，可在單一切口腹直外側(cè)切口打入髖臼后柱拉力螺釘，達(dá)到固定效果，可直視下復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折，避免了聯(lián)合K?L 入路帶來的異位骨化和臀肌壞死等并發(fā)癥［15］。

二、腹直肌外側(cè)切口入路的適應(yīng)證及手術(shù)風(fēng)險

該入路可清楚顯露骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合整個二分之一骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面，對髖臼前部、骶髂關(guān)節(jié)、高位髂骨顯露更為充分，尤其對累及四邊體的粉碎性骨折更可以直視下施行復(fù)位固定，手術(shù)適應(yīng)證廣。主要適應(yīng)于不涉及后壁骨折的大多數(shù)髖臼骨折：①髖臼前壁骨折；②髖臼前柱骨折，尤其是累及四方體的粉碎骨折；③髖臼前壁加橫形骨折；④前骨盆環(huán)不穩(wěn)定骨折（恥骨上支、恥骨聯(lián)合）；⑤骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折脫位；⑥髖臼前部陳舊性骨折、四方體重建等。最佳適應(yīng)證為髖臼前部累及四方體的粉碎性骨折合并同側(cè)C型骨盆骨折。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路是經(jīng)腹直肌外側(cè)、腹膜后向縱深顯露，存在以下手術(shù)風(fēng)險：①牽拉影響腹直肌功能。理論上會損傷支配腹直肌的神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后腹直肌功能障礙。本組19 例病人隨訪，術(shù)后未出現(xiàn)腹直肌功能障礙。②腹膜、腸管的損傷風(fēng)險。手術(shù)者必須熟悉解剖入路的層次結(jié)構(gòu)，腹膜后輕柔操作，避免醫(yī)源性損傷。③出現(xiàn)髂內(nèi)動脈栓塞的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中避免暴力牽拉。④閉孔神經(jīng)損傷風(fēng)險，閉孔神經(jīng)在骶髂關(guān)節(jié)至閉孔間走行，張力較高，牽拉易引起損傷，一定要骨膜下剝離，避免加重閉孔神經(jīng)損傷。

三、個人體會

對于髖臼骨折要把握好手術(shù)適應(yīng)證和正確選擇手術(shù)入路。多數(shù)移位髖臼骨折都需要手術(shù)治療，醫(yī)生能夠根據(jù)影像、骨折類型和各種手術(shù)入路的優(yōu)缺點，選擇合適的手術(shù)入路。本組病例按Matta 影像學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)評估滿意率為89.5%，按改良的Merle d'Aubigné和Harris 評分系統(tǒng)總優(yōu)良率為94.7%，體現(xiàn)了前路經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口入路在髖臼前柱，前壁骨折以及累及髖臼四方體骨折中的優(yōu)勢。病人骨折復(fù)位滿意度高，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后功能優(yōu)。前路經(jīng)腹直肌外側(cè)小切口避免了經(jīng)髂腹股溝入路需解剖腹股溝管、血管束游離困難等缺點，值得推廣。