楊琨 費晨 王鵬飛 張斌飛 楊娜 田丁 莊巖 張堃

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是創(chuàng)傷骨科病人住院期間常見的并發(fā)癥之一，血栓脫落可引發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism,PE）而危及病人生命，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous throm?boembolism, VTE）［1］。其中骨科手術(shù)病人是發(fā)生DVT 的危險人群之一［2］。Virchow 提出的DVT 三大發(fā)病原因——血流緩慢、血液異常和血管損傷［3］，至今仍被沿用，但也有不少新的認識，與DVT 發(fā)病相關(guān)的高危因素已有諸多報道。盡管DVT 已經(jīng)得到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注和重視，但少有對膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后發(fā)生DVT的研究。因此，本研究回顧性分析我院創(chuàng)傷骨科2014 年9 月至2018 年12 月497 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人的臨床資料，探討膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后DVT的危險因素。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：①膝關(guān)節(jié)周圍骨折，包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折；②年齡≥18歲；③新鮮骨折，受傷至手術(shù)時間＜3周。

排除標準：①資料不全者；②依從性不良者；③脊柱、骨盆、髖部骨折；④開放性損傷；⑤術(shù)前發(fā)現(xiàn)DVT 的病人；⑥存在出血風(fēng)險的病人；⑦病理性骨折。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標準，共497例病人入組，其中男284例，女213例；年齡為18～91歲，中位數(shù)年齡為50 歲，四分位數(shù)間距為18.5 歲；股骨髁上及髁間骨折24例，髕骨骨折252例，脛骨平臺骨折221例。合并原發(fā)性高血壓有73 例，2 型糖尿病54 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?8例，心律失常22例，腦卒中8 例。合并傷40 例（2 例鎖骨骨折、2 例肱骨近端骨折、5 例橈骨遠端骨折、7 例脛骨髁間撕脫性骨折、20例腓骨骨折、3例脛骨中下段骨折、1例踝關(guān)節(jié)骨折）。

三、血栓診斷和分型

下肢靜脈超聲檢查診斷標準：根據(jù)骨折部位選擇體位，沿各段靜脈解剖分布走行，自上而下連續(xù)觀察下肢深靜脈各段內(nèi)徑，血栓阻塞部位以下管腔增大，腔內(nèi)見強弱不等實性回聲，靜脈管腔不能被壓閉，完全閉塞時脈沖和彩色多普勒顯示無血流信號或僅探及少量血流信號［4，5］。任一解剖部位出現(xiàn)上述某一征象，即診斷為DVT。

按照血栓累及部位將血栓分為近端血栓、遠端血栓和混合型血栓。近端血栓指血栓累及部位在腘靜脈及其近端；遠端血栓指累及部位在腘靜脈以遠，包括腓靜脈血栓、肌間靜脈血栓，脛前及脛后靜脈血栓；混合型血栓為同時合并近端血栓和遠端血栓［6］。

四、研究方法

根據(jù)《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈形成篩查與治療的專家共識》［1］建議，對所有創(chuàng)傷病人入院后均定期進行血栓栓塞危險性評估（risk assessment profile thromboembolism, RAPT）［7］。對于無抗凝禁忌證的骨折病人均給予皮下注射低分子肝素鈣（英國葛蘭素史克公司，0.4 ml，1次/d）預(yù)防DVT，同時進行機械預(yù)防（足底靜脈泵，20 min，2 次/d）。所有病人于術(shù)后1 d采集血樣檢測D-二聚體和血常規(guī)，于術(shù)后3～5 d 行雙下肢靜脈超聲（ACUSON Sequoia512，SIEMEMS公司，德國）檢查，雙下肢任一解剖部位出現(xiàn)靜脈血栓者則為下肢DVT陽性，結(jié)果陽性者改用低分子肝素鈣（0.4 ml，2 次/d），進行DVT 治療，并停用足底靜脈泵。所有病人在術(shù)前12 h 停用抗凝藥物，術(shù)后12 h后開始使用抗凝藥物。

五、觀察指標

根據(jù)病人術(shù)后雙下肢靜脈超聲結(jié)果，將病人分為血栓組和無血栓組。收集記錄兩組病人的一般資料，包括年齡、性別、骨折部位、骨折側(cè)別、合并外傷、合并內(nèi)科疾?。ㄔl(fā)性高血壓、2型糖尿病、冠心病、心律失常、腦卒中）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（America So?ciety of Anesthesiologists,ASA）分級、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、止血帶使用時間、手術(shù)時間、術(shù)后1 d血紅蛋白、術(shù)后1 d紅細胞壓積、術(shù)后1 d D-二聚體及血栓發(fā)生情況。計算膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT的發(fā)生率，分析相關(guān)因素與術(shù)后DVT的關(guān)系。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0（IBM 公司，美國）進行統(tǒng)計分析，計量資料首先采用Shapiro?Wilk檢驗判斷是否為正態(tài)分布。符合正態(tài)分布并且方差齊性，結(jié)果用均數(shù)±標準差（±s）表示，分類變量以構(gòu)成比表示；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，用中位數(shù)描述其集中趨勢，用四分位數(shù)間距描述其離散程度。計量資料的組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析結(jié)果中P＜0.05 的因素進行多因素Logistic 回歸分析。對相關(guān)因素中的分類變量進行賦值：年齡≤60歲=1，年齡＞60歲=2；性別為男=1，性別為女=2；骨折部位為股骨髁間及髁上骨折=1，髕骨骨折=2，脛骨平臺骨折=3；左側(cè)骨折=1，右側(cè)骨折=2；合并外傷=1，未合并外傷=2；合并原發(fā)性高血壓=1，未合并原發(fā)性高血壓=2；合并2 型糖尿病=1，未合并2 型糖尿?。缓喜⒐谛牟?1，未合并冠心病=2；合并心律失常=1，未合并心律失常=2；合并腦卒中=1，未合并腦卒中=2；手術(shù)時間≤2 h=1，＞2 h=2。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

497 例病人術(shù)后發(fā)生DVT 175 例，發(fā)生率為35.21%，其中發(fā)生近端血栓2 例（2/175，1.14%），遠端血栓162 例（162/175，92.57%），混合血栓11 例（11/175，6.29%）。

術(shù)后血栓組與無血栓組在骨折部位、骨折側(cè)別、合并外傷、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、心律失常、腦卒中、ASA分級、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、止血帶使用時間、手術(shù)時間、術(shù)后1 d血紅蛋白、術(shù)后1 d 紅細胞壓積的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），而兩組在年齡（P=0.004）、性別（P=0.001）、術(shù)后1 d D-二聚體（P=0.006）、合并冠心病（P=0.010）之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示年齡＞60 歲［OR=1.888，95% CI（1.213，2.930），P=0.005）、女性［OR=1.841，95% CI（1.268，2.673），P=0.001］、冠心?。跲R=1.086，95% CI（1.190，3.945），P=0.011］、術(shù)后1 d D-二聚體［OR=1.077，95%CI（1.019，1.138），P=0.009］是膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后形成DVT 的獨立危險因素（表2）。

討 論

一、膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT的發(fā)生率及發(fā)生部位

創(chuàng)傷骨科病人往往病情較為復(fù)雜，同時可能合并多種DVT 的危險因素。對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人，手術(shù)本身就是增加病人血液高凝狀態(tài)的危險因素［8，9］。另外，術(shù)后患肢支具制動，小腿肌肉泵作用減弱，隨之骨折部位軟組織腫脹、長期臥床、術(shù)后傷口輔料加壓包扎等均可導(dǎo)致血流緩慢、血液瘀滯，使病人容易發(fā)生自發(fā)性血管內(nèi)凝血［10］。王進等［11］通過雙下肢多普勒超聲或靜脈造影術(shù)診斷下肢DVT，發(fā)現(xiàn)71 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人下肢DVT 的發(fā)生率為18.31%。董玉金等［12］通過下肢多普勒超聲診斷DVT 方法，納入75 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人，其中有11例發(fā)生DVT，發(fā)生率為14.67%。本研究中膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT 發(fā)生率為35.21%（175/497）。臧加成等［13］通過下肢靜脈超聲診斷DVT 方法，研究發(fā)現(xiàn)3 584 例膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人下肢DVT發(fā)生率為36.14%，與本研究結(jié)果相近。本研究采用靜脈超聲檢查，很多隱匿性DVT 病人被確診，所以DVT的發(fā)生率偏高。

通常認為遠端血栓的栓子較小，脫落后對人體造成危害較低，對其治療無重要臨床意義，無需常規(guī)抗凝預(yù)防。然而，Brateanu 等［14］研究表明遠端DVT向近端延伸的發(fā)生率為7%。另一項研究表明未治療的DVT 病人中，5%的病人向近端延伸，4.3%的病人發(fā)生PE［15］。本研究中病人從入院后接受常規(guī)抗凝治療，術(shù)后DVT 的發(fā)生率仍較高，且以遠端DVT為主，筆者認為遠端血栓存在有向近端延伸或發(fā)生PE的可能，不能忽略對其的治療和干預(yù)。

二、膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT 危險因素分析

目前年齡與DVT 的發(fā)生率是否有相關(guān)性仍存有爭議。有文獻報道認為DVT 的發(fā)生與年齡無關(guān)［16］。也有學(xué)者認為，年齡是一個獨立的血栓危險因素［17，18］。盡管存在爭議，但是往往認為DVT 的風(fēng)險隨年齡的增加而增大［18］。隨著年齡的增加，血管逐漸硬化，血管彈性也逐漸下降，容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，使促凝物質(zhì)產(chǎn)生增加，這些均與血栓形成密切相關(guān)。本研究中年齡60 歲以上病人血栓發(fā)生率為47.12%，高于60 歲以下的病人。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡＞60 歲是膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素，這與唐穎等［19］的研究觀點一致。另外有研究表明［20］，在抗凝治療1 周后，年齡＞60 歲的病人中，出血死亡的風(fēng)險超過了PE死亡的風(fēng)險。因此，對于高齡病人應(yīng)該給予足夠的重視，積極觀察，預(yù)防術(shù)后下肢DVT的發(fā)生、發(fā)展，同時也要避免出血不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示女性病人術(shù)后患DVT的風(fēng)險更大，這可能與本組病例男女比例相差過大有關(guān)，也可能與性別導(dǎo)致接觸危險因素的概率不同。Stein 等［21］研究發(fā)現(xiàn)性別對于DVT 及PE 的總發(fā)生率沒有區(qū)別。DVT是否與性別有關(guān)還存在分歧，還需進一步研究。

表1 膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT危險因素的單因素分析

表2 膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT的多因素分析

有文獻表明內(nèi)科基礎(chǔ)疾病可增加骨折病人DVT 發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)冠心病是膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT的獨立危險因素。Zheng等［22］研究表明血栓前狀態(tài)是冠心病病人圍手術(shù)期事件的獨立危險因素，血栓前狀態(tài)是一種止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的病理狀態(tài)，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)變化，從而認為血液高凝狀態(tài)與冠心病的關(guān)系可能很密切。Ageno等［23］研究顯示心血管疾病與DVT的發(fā)生有關(guān)。冠心病導(dǎo)致血管硬化或曲張，血管內(nèi)膜受損，血流緩慢，從而增加血栓的風(fēng)險［11］。因此，對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折合并有冠心病的病人，術(shù)后治療冠心病的基礎(chǔ)上應(yīng)積極預(yù)防DVT發(fā)生。

長時間手術(shù)容易導(dǎo)致機體凝血物質(zhì)增多，從而增加血液的高凝狀態(tài)；術(shù)中骨折復(fù)位及器械牽拉皆會損傷血管內(nèi)皮；在麻醉狀態(tài)下血液回流減慢、低血壓等造成血液相對瘀滯；這些為術(shù)后DVT的發(fā)生提供了條件［24］。Hoek 等［25］研究發(fā)現(xiàn)下肢DVT 和手術(shù)時間呈正相關(guān)。費晨等［26］研究結(jié)果顯示長時間手術(shù)是術(shù)后下肢靜脈DVT 的一個獨立危險因素。但本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)持續(xù)時間的長短對于DVT 的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），這可能因為髕骨骨折納入例數(shù)較多，且髕骨骨折手術(shù)難度較小，手術(shù)時間較短，對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。國內(nèi)外有多篇文獻［27?29］報道，止血帶的使用時間與DVT發(fā)生率無顯著差異，這與本研究的結(jié)果一致。使用止血帶可為術(shù)者提供一個清晰視野，并且可以減少術(shù)中出血。因此，筆者認為應(yīng)合理設(shè)計手術(shù)方案、正確使用止血帶、術(shù)中規(guī)范操作減少血管損傷，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，盡可能縮短手術(shù)時間，以降低膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。

本研究中D-二聚體是膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT 的危險因素，這也與大多數(shù)結(jié)果一致［30，31］。D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是血栓形成的非特異性標志。D-二聚體已被廣泛應(yīng)用于臨床血栓性疾病診斷、療效評估、預(yù)后判斷，它是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，質(zhì)量濃度的增加可反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進［32］。D-二聚體的定量測定無法預(yù)測DVT，通常是用來排除DVT的可靠篩查工具［33］。有研究提示，血漿D-二聚體水平在療效監(jiān)測及指導(dǎo)抗凝治療個體化方面可能具有重要的臨床意義［34］。筆者認為膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后可通過下肢靜脈超聲結(jié)合D-二聚體對下肢DVT 進行診斷，以此來降低DVT漏診率。

三、不足與展望

本研究為單中心回顧性研究，缺乏前瞻性隨機對照研究，且部分骨折類型樣本量還不夠大，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響；另外本研究以下肢靜脈超聲檢查為診斷標準，而非更為準確的血管造影，有可能對于無臨床癥狀或癥狀較輕，體征不明顯的病人存在漏診，導(dǎo)致對DVT的診斷價值存在爭議。

膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT發(fā)生率較高，且以遠端DVT 為主，對于年齡＞60 歲、女性、合并有冠心病病人應(yīng)重點預(yù)防DVT 的發(fā)生。全面評估膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人術(shù)后DVT的影響因素，并通過下肢靜脈超聲結(jié)合術(shù)后D-二聚體進行診斷，積極預(yù)防術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生、發(fā)展，從而減少病人住院時間和住院費用，使臨床治療效益比最大化。