曾凡榮 吳李梅 費麗娟 孔文明 杜 娜 王燕敏

浙江省皮膚病防治研究所，浙江德清，313200

麻風是由麻風分枝桿菌感染引起的一種慢性傳染病，在人類歷史上已流行4000多年，曾經(jīng)肆虐世界五大洲的各個國家，曾與梅毒、結核并稱為世界三大慢性傳染病。自1981年WHO 推廣聯(lián)合化療以來，麻風現(xiàn)癥病例數(shù)迅速減少，大部分國家和地區(qū)已達到了基本消滅麻風的目標(患病率≤1/1萬)[1]，浙江省于1995年實現(xiàn)了以縣 (市、區(qū))為單位基本消滅麻風病的指標, 并通過衛(wèi)生部審核驗收[2]，隨后一直維持低流行狀態(tài)，但近年來每年新發(fā)麻風病例10例左右，以外省流動人口為主。為了解我省流動人口麻風的流行特征, 現(xiàn)將浙江省2010至2019年流動人口麻風流行狀況分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 病例資料來源于國家麻風防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)和流行病學個案調查表。新發(fā)病例指在本次確診前從未被確診上報的病例；流動人口指戶籍地址為非浙江省的外來流動人口；早期病例指發(fā)病到發(fā)現(xiàn)的延遲期在2年內且無可見性畸殘者[《全國消除麻風危害規(guī)劃(2011-2020年)》]。

1.2 統(tǒng)計學方法 從國家麻風防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)導出病例資料至EXCELL，補充流行病學個案調查數(shù)據(jù)，使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 流行情況 2010至2019年，浙江省共確診新發(fā)麻風196例，新發(fā)病例數(shù)呈下降趨勢。其中來自流動人口的新發(fā)麻風151例，占全省新發(fā)總病例數(shù)的77.04%。來自流動人口病例數(shù)自2015年開始每年新發(fā)10例左右(圖1)；新發(fā)病例中流動人口占比呈逐年上升趨勢，占比最高的年份為2018年，占100.00%，最低為2015年，占55.56%。

圖1 浙江省2010-2019年新發(fā)麻風病例流行趨勢圖

151例來自流動人口的新發(fā)病例中，18例確診時有2級畸殘，占11.92%；2級畸殘比最高的3年是2018年、2013年和2011年，分別為27.27%、18.75%和16.67%，2018年2級畸殘比升高主要是由于有2例患者在進入浙江前已發(fā)生畸殘；最低為2019年0.00%(圖2)。平均診斷延遲期20.9個月(1～150個月)；106例符合早期發(fā)現(xiàn)的標準，早期發(fā)現(xiàn)比為70.20%。根據(jù)WHO聯(lián)合化療分類法多菌型144例，占95.36%；少菌型7例，占4.64%。

圖2 浙江省2010-2019年流動人口新發(fā)麻風病例占比和早期發(fā)現(xiàn)情況

2.2 人群分布 151例新發(fā)病例中，男103例，女48例，男女性別比為2.15∶1，與同期本省戶籍新發(fā)病例男女性別比0.88∶1(21/24)有統(tǒng)計學差異(χ2=6.925，P<0.05)。年齡10～72歲，年齡分布主要集中在20～49歲青壯年，占92.05%，20～、30～和40～年齡組病例數(shù)分別為55例、54例和30例(表1)；職業(yè)以外來務工人員為主(117例，占77.48%)，外來務工人員的隨從親屬16例，占10.60%(確診時2例為學生，14例為家庭婦女或待業(yè)狀態(tài))，商業(yè)服務7例，農(nóng)民3例(嫁入浙江2例，遷入務農(nóng)1例，確診時均在家務農(nóng))，離退人員1例，不詳職業(yè)7例。

表1 浙江省2010-2019年流動人口新發(fā)麻風病例年齡構成

其中年齡≤14歲的兒童病例2例，系貴州省籍姐弟(父親為外來務工人員)，分別于2012年和2013年確診，弟弟于2009年從原籍地轉學到浙江讀書，2012年9月因“左小腿紅斑，伴麻木、閉汗、感覺減退7月余”通過皮膚科就診發(fā)現(xiàn)，姐姐通過密切接觸者監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。兩例患者延遲期均在12個月內，因早期發(fā)現(xiàn)，治療及時，均無畸殘發(fā)生；2例兒童患者的父親為麻風治愈者，有麻風家族史。

2.3 地區(qū)分布 除舟山市無病例報告外，全省其余10個地區(qū)均有新發(fā)現(xiàn)病例報告，以金華市(39例)、寧波市(33例)、杭州市(20例)、溫州市(15例)、紹興市(13例)和嘉興市(12例)等六個工業(yè)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)為主，合計132例，占87.42%；湖州市、麗水市、衢州市和臺州市報告病例數(shù)均在10例以內。

2.4 病例來源 病例來自我國12個省(自治區(qū))，其中以貴州省病例最多(85例，占56.29%)，其次為云南(22例，14.57%)和四川(16例，10.60%)，以上3個高流行省份病例數(shù)合計123例，占流動人口總病例81.46%，2011-2019年以上3個省份每年均有新發(fā)病例在我省確診，來自云貴川三省的病例歷年占比情況見圖3。

2.5 病例發(fā)現(xiàn)方式 皮膚科就診142例，占 94.04%；主動報病7例，占4.64%；線索調查和普查各1例，各占0.66%。

圖3 浙江省2010-2019年流動人口新發(fā)麻風病例中云貴川三省構成情況

3 討論

浙江省曾屬麻風疫情中等流行地區(qū)，麻風患病率由1973年的27.75/10萬下降到2000年的0.2/10萬，此后全省麻風疫情持續(xù)穩(wěn)定在患病率0.2/10萬的低流行狀態(tài)[3]，但每年均有新發(fā)病例報告，以外省流動人口為主。2010-2019年浙江省新發(fā)麻風病例中外省流動人口及其隨從親屬占77.04%，且流動人口占比呈逐年上升的趨勢，病例主要來自貴州、云南和四川等3個麻風高流行省份，其中多菌型病例占95.36%。全省除舟山市外，其余10個地市均有新發(fā)病例報告，但主要分布于金華、寧波、杭州、溫州、紹興和嘉興等六個工業(yè)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，舟山市屬于海島地區(qū)，外來流動人口較少，也是浙江省的麻風低流行地區(qū)，自1995年以來已連續(xù)15年無麻風新發(fā)病例報告。

流動人口為當?shù)亟?jīng)濟建設和社會發(fā)展做出巨大貢獻的同時，也給我省公共衛(wèi)生服務與管理帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[4]。研究顯示，浙江省流動人口新發(fā)病例以外來務工人員及其隨從親屬，20～49歲青壯年為主，男女性別比為2.15∶1，與同期本省新發(fā)病例男女比有統(tǒng)計學差異，考慮主要是因為外出務工人群以青壯年男性為主。病例主要分布于工業(yè)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，提示應特別加強工業(yè)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)外來務工人員的麻風監(jiān)測工作，建議參照公共場所從業(yè)人員管理方式，由用工單位組織外來務工人員到醫(yī)療衛(wèi)生機構開展入職前體檢，取得健康證明后方可入職，并且每年復檢一次。外來務工人員，給輸入性傳染源的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)和治療管理帶來很大的困難，建議在加強流動人口監(jiān)測的同時，建立健全全國麻風流動人口管理聯(lián)動機制，加強信息化建設和合作交流，實現(xiàn)麻風防治信息互聯(lián)互通互享，由原籍地和居住地麻風防治專業(yè)機構對病例進行動態(tài)管理，共同做好現(xiàn)癥病人的治療、隨訪及密切接觸者的監(jiān)測工作，遏制麻風的流行傳播。

麻風疫情控制在低流行水平后，浙江省及時調整了防控策略，完善監(jiān)測網(wǎng)絡，于2011年啟用麻風可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，將監(jiān)測關口前移，監(jiān)測模式由常規(guī)病例監(jiān)測轉變?yōu)榘Y狀監(jiān)測，明確11條麻風可疑癥狀作為報告標準，在全省開設皮膚科或神經(jīng)內科的各級醫(yī)療機構中確定94家可疑癥狀初篩機構負責病例初篩和轉診，確定16家具有較強麻風診治能力的醫(yī)療機構作為定點診治機構負責病例確診和治療，轄區(qū)疾控機構負責病例核查、追蹤和資料匯總上報，從而及時發(fā)現(xiàn)麻風可疑體征和癥狀，大大提高了監(jiān)測敏感性。2019年進一步完善了麻風監(jiān)測方案，提高流動人口在可疑癥狀監(jiān)測工作任務中的比例。孔文明等[5]研究表明，麻風可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)實施后，新發(fā)麻風病例的延遲期明顯縮短，早期發(fā)現(xiàn)比逐漸提升，流動人口在新發(fā)病例中的構成比逐年升高。同時，浙江省每年組織對省、市、縣麻風預防控制、臨床診療和實驗室檢測等三類人員開展分級培訓，并選派麻風防治骨干赴云南省文山市、貴州省黔西南州、四川省甘孜州等麻風高流行區(qū)現(xiàn)場培訓，提高專業(yè)人員監(jiān)測發(fā)現(xiàn)與實踐操作能力。在麻風防治政策中對流動人口與本地人口同等監(jiān)測、同等管理、同等關懷、同等救治，大大提高了流動人口主動就醫(yī)的積極性。本次研究發(fā)現(xiàn)，浙江省近十年平均延遲期為20.9個月，短于貴州、云南、四川等省份[6-9]；流動人口新發(fā)麻風病例平均延遲期從2010年的26.5個月縮短至2019年的7個月，2級畸殘比為11.92%，低于其他省份的相關報道[10-13]，低于全國同期23.7%的平均水平[14]。由此可見，浙江省實施的麻風可疑癥狀監(jiān)測系統(tǒng)，專業(yè)人員分級分類培訓，流動人口與本地人口同等對待政策，是當前麻風疫情低流行水平下早期發(fā)現(xiàn)病例，減少傳播和畸殘發(fā)生的有效措施。

多項研究證實，密切接觸者是麻風發(fā)病的高危人群，發(fā)病率高達2%～4.9%[15-17]，特別是麻風現(xiàn)癥患者的家庭成員，其感染麻風分枝桿菌的發(fā)生率非常高[18]。本研究中，2例兒童患者的父親為麻風治愈者，有麻風家族史，提示應警惕外來務工中已治愈麻風患者身邊二代病例的發(fā)生，做好密切接觸者的監(jiān)測和宣傳教育工作，有利于及時發(fā)現(xiàn)潛在病人。

研究結果顯示，近十年來浙江省94.04%的流動人口新發(fā)病例是由皮膚科就診發(fā)現(xiàn)，因此應重點加強皮膚科醫(yī)務人員麻風防治知識培訓，提高務工人員密集市縣醫(yī)務人員的麻風監(jiān)測意識和早期發(fā)現(xiàn)能力。

流動人口主要為外來務工人員,應加強主動監(jiān)測，組織開展入職前體檢和定期復檢；同時要加強皮膚科醫(yī)務人員培訓,提高發(fā)現(xiàn)能力;完善流動人口麻風管理聯(lián)動機制，利用信息化手段加強密切接觸人群篩查和患者動態(tài)管理，遏制麻風流行傳播。