吳玓瓅 顏小玲 王吉瓊 李偉人

1貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽(yáng)，550004；2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院整形燒傷外科，貴陽(yáng)，550004

臨床資料患者，女，65歲。因左肩背部包塊65年入院。患者出生時(shí)家人即發(fā)現(xiàn)左肩背部可觸及一鵪鶉蛋大包塊，隨年齡增長(zhǎng)，包塊緩慢增大，局部無(wú)明顯不適，未予重視。4年前患者因“左乳腺癌”入院， 行“左乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)前未作左肩背部包塊輔助檢查。術(shù)后包塊逐漸增大至“拳頭”大，無(wú)紅腫、疼痛、破潰，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛等不適。入院查體：神清，面色紅潤(rùn)，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。左乳房缺如，左側(cè)胸壁可見(jiàn)手術(shù)瘢痕，長(zhǎng)約18 cm。左上肢稍腫脹，活動(dòng)無(wú)明顯受限。左肩背部可捫及一約7 cm×10 cm包塊，突出于皮膚表面，邊界不清，質(zhì)軟，有觸痛，與周圍皮膚無(wú)粘連，皮膚顏色未見(jiàn)異常(圖1)。輔助檢查：術(shù)前超聲提示左肩背部皮下混合回聲團(tuán)塊，其內(nèi)管道樣結(jié)構(gòu)。胸部CT示：左乳切除術(shù)后，局部未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象；左側(cè)背部(左肩胛下角旁)占位(圖2)。既往高血壓病史?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，除外手術(shù)禁忌后行包塊切除手術(shù)，術(shù)中包塊切面見(jiàn)白色管樣組織(圖3)。術(shù)后病檢提示：左肩背部淋巴管瘤(圖4、5)。

圖1左側(cè)肩背部包塊(箭頭所示)圖2胸部CT：左側(cè)肩胛骨下角旁皮下脂肪間隙內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀軟組織密度影，病變范圍約8.2 cm×2.2 cm，邊界欠清，CT值約為20圖3術(shù)中包塊切面見(jiàn)白色脈管樣組織(箭頭所示)

圖4背部皮膚真皮層內(nèi)見(jiàn)大小不等擴(kuò)張囊腔，囊壁上被覆扁平上皮，囊內(nèi)為均質(zhì)紅染液體，囊內(nèi)未見(jiàn)細(xì)胞(HE，×100)

圖5D2-40(+)(免疫組化，×100)

討論淋巴管瘤或淋巴管畸形由淋巴管和結(jié)締組織構(gòu)成。依據(jù)病變范圍和侵犯深度，淋巴管瘤可分為毛細(xì)管型、海綿狀和囊腫型三種類型。毛細(xì)管型淋巴管瘤主要生長(zhǎng)于皮膚組織中，海綿狀淋巴管瘤主要發(fā)生于皮膚、皮下組織、肌肉和肌間結(jié)締組織間隙中[1,2]。也有根據(jù)病變內(nèi)囊腔大小，分為大囊型(即囊腫型或囊性水瘤)、微囊型(即毛細(xì)管型和海綿型)和混合型3型。大囊型的囊腔≥2 cm且邊界清楚，而微囊型的囊腔<2 cm且邊界不清[3]。淋巴管瘤繼發(fā)于慢性淋巴管阻塞，又可分為先天性淋巴管瘤和獲得性淋巴管瘤，可發(fā)生在任何年齡[4]。

先天性淋巴管瘤一般多早發(fā)，超過(guò)50%的患者出生時(shí)即有表現(xiàn)，70%以上的患者在2歲前被發(fā)現(xiàn)。2歲以后發(fā)現(xiàn)的患者，病變位于深部軟組織，早期難以憑肉眼發(fā)現(xiàn)。一般生長(zhǎng)緩慢，很少自然消退。但在遭受創(chuàng)傷、感染及發(fā)生囊內(nèi)出血時(shí)，常突然增大[3]。繼發(fā)感染可引起蜂窩織炎[5]。獲得性淋巴管瘤多遲發(fā)，臨床較少見(jiàn)，是由于先前正常淋巴管的損傷、阻塞造成的淋巴管的囊性擴(kuò)張，常見(jiàn)病因如感染、外傷、手術(shù)、放療以及惡性腫瘤[6,7]，上述原因所致局部淋巴管破壞從而導(dǎo)致淋巴液淤滯、反流，皮下淋巴管擴(kuò)張[8]。

本例患者出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)左肩背部包塊，但生長(zhǎng)緩慢。4年前因“左乳腺癌”在本院乳腺外科行“左乳腺癌改良根治術(shù)”。術(shù)后包塊持續(xù)增大并伴左上肢稍腫脹，超聲提示“左肩背部淋巴管瘤”，故考慮手術(shù)引起腋窩局部淋巴管破壞，囊液回流至腋下淋巴管受阻所致。本例患者為先天性淋巴管瘤基礎(chǔ)上因乳腺癌手術(shù)加重，歸為微囊型 ，臨床較為罕見(jiàn)。

淋巴管瘤的治療方法包括手術(shù)切除、激光、硬化劑注射、冷凍、放療和電凝等。目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案，需根據(jù)患者病變類型、部位、深度及所處階段采用相應(yīng)方法、及早治療[3]。對(duì)于局限性病變，手術(shù)切除復(fù)發(fā)率低(17%～23%)，對(duì)彌漫性病變，手術(shù)切除有時(shí)非常困難[9]。本例患者病變局限，術(shù)后持續(xù)發(fā)展，應(yīng)首選手術(shù)。術(shù)后隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。