張海燕，李慧敏，王 嵐

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南昆明 650032）

護(hù)理質(zhì)量是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是體現(xiàn)護(hù)理行為對(duì)患者護(hù)理結(jié)果影響度的一種質(zhì)量模型，通過監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量管理。美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫結(jié)合美國護(hù)士會(huì)（association of perioperative registered nurses，ANA） 和AORN（Association of perioperative Registered Nurses） 機(jī)構(gòu)的研究，在美國1 100 個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集與監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，分析論證最終確定12 項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)[1]。（the national database of nursing quality indicators，NDNQI） 指標(biāo)數(shù)據(jù)庫為護(hù)士提供改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的循證證據(jù)，幫助護(hù)理管理者和臨床護(hù)士進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，已有全球1700 家醫(yī)院加入NDNQI 系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分享[1]。1998年美國護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA） 創(chuàng)建了美國護(hù)理質(zhì)量國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI） 并提出護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)概念[2-3]，參考美國護(hù)理質(zhì)量國家數(shù)據(jù)庫（NDNQ2） 12 項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)[1]，借鑒浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理敏感指標(biāo)的構(gòu)建方法[4]，結(jié)合昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的實(shí)際情況，在循證的基礎(chǔ)上構(gòu)建了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院本土化護(hù)理敏感指標(biāo)，并進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、改進(jìn)，旨在有效持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。云南省尚未使用該方法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，故探討護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

監(jiān)測(cè)指標(biāo)重點(diǎn)在于關(guān)注對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)性高，工作量大和容易發(fā)生問題的流程。根據(jù)醫(yī)院的宗旨，患者需求和服務(wù)項(xiàng)目選擇最重要的臨床護(hù)理質(zhì)量和臨床護(hù)理管理流程進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。通過制定文獻(xiàn)檢索策略，采用美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)與質(zhì)量評(píng)定[5-6]，總結(jié)出護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。通過Delphi 法進(jìn)行兩輪專家咨詢，獲得專家一致性意見，由于其具有匿名性，信息反饋性和對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析三大特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于社會(huì)科學(xué)研究領(lǐng)域。

1.2 方法

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院通過循證和專家咨詢法最終確定護(hù)士離職率、患者對(duì)護(hù)理滿意度、給藥錯(cuò)誤發(fā)生率、健康教育知曉率、高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生率、管路滑脫發(fā)生率、跌倒發(fā)生率為昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理敏感指標(biāo)，見表1。

表1 護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)及其計(jì)算公式Tab.1 Sensitivity indexes of nursing quality and their calculation formula and collection methods

1.2.1 成立質(zhì)控小組確立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)咨詢專家9 人，碩士5 人，本科4 人，護(hù)士長7 人，護(hù)理專家2 人，副主任護(hù)師5 人，主任護(hù)師2 人，主管護(hù)師2 人，工作26～30年4 人，工作20～25 a 2 人，15～19 a 1 人，10～14 a 2 人，通過Delphi法進(jìn)行兩輪專家咨詢獲得一致性意見認(rèn)為以上7項(xiàng)為昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)內(nèi)容（1） 監(jiān)測(cè)指標(biāo)名稱、定義、計(jì)算方法、數(shù)據(jù)收集；（2） 指標(biāo)檢測(cè)的目的和意義；（3） 指標(biāo)檢測(cè)的參加人員；（4） 樣本量、數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)分析[8]；（5） 信息交流方法：季度護(hù)理部質(zhì)量和安全管理會(huì)議上匯報(bào)并分析原因，探討解決方法，護(hù)士長會(huì)反饋強(qiáng)調(diào)不良事件分析，質(zhì)量匯總反饋發(fā)到護(hù)士長群。

1.2.3 研究對(duì)象選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2018年12月的共計(jì)230 465例住院患者，按照住院年份分為兩組，對(duì)照組為2017年住院患者106 896例，男女比例為0.9:1.1，平均年齡（42±10.52） 歲。實(shí)驗(yàn)組為2018年住院患者123 569例，男女比例0.92:1.08，平均年齡（43.72±10.63） 歲。對(duì)比兩組性別、年齡等臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.4 實(shí)施方法兩組均行常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)照組在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)上采用護(hù)理部質(zhì)控方法，每月護(hù)士長會(huì)反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，季度護(hù)士長會(huì)上反饋季度不良事件發(fā)生情況，護(hù)理部提出整改措施。實(shí)驗(yàn)組則采用每月護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，每月定期召開1 次由9 位護(hù)理專家質(zhì)量分析研討會(huì)，并考慮優(yōu)先改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)高的差錯(cuò)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估首先評(píng)估昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的本土情況，包括護(hù)理質(zhì)量管理體系，護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全的重點(diǎn)，領(lǐng)導(dǎo)支持力度，護(hù)理管理流程，信息系統(tǒng)等。

1.3.2 收集數(shù)據(jù)從醫(yī)院his 信息系統(tǒng)中收集不良事件的發(fā)生率及類別，了解數(shù)據(jù)的趨勢(shì)及變化，并與近兩年的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.3.3 確定護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)首先把所收集到的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)與近兩年相關(guān)數(shù)據(jù)相比，評(píng)估該指標(biāo)的重要性及影響因素，是否與護(hù)士工作能力、護(hù)理管理流程、護(hù)理管理者能力相關(guān)，最終確定改進(jìn)內(nèi)容。

1.3.4 改進(jìn)方法針對(duì)護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控檢查質(zhì)量存在問題，基于循證選擇改進(jìn)措施并落實(shí)，護(hù)理部片區(qū)二級(jí)質(zhì)控進(jìn)行追蹤改進(jìn)效果[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)2017年（對(duì)照組）、2018年（實(shí)驗(yàn)組） 護(hù)理敏感指標(biāo)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件R 中U 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組不良事件發(fā)生率

不良事件發(fā)生率（跌倒/墜床發(fā)生率、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率） 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理不良事件發(fā)生率4.62%、0.6%、2.03%，均高于對(duì)照組的3.56%、0、1.62%（P＜0.05），見表2。

表2 護(hù)理敏感指標(biāo)分析結(jié)果（%）Tab.2 The analysis results of nursing sensitive indexes （%）

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組高危患者深靜脈血栓發(fā)生率0.81%低于對(duì)照組的1.02%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者滿意度比較

患者滿意度、知曉率實(shí)驗(yàn)組患者滿意度、知曉率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組護(hù)士離職率比較

護(hù)士離職率在2017年、2018年無顯著性差異（α＝0.05），見表3。

表3 護(hù)士離職率Tab.3 The turnover rate of nurses

3 討論

護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全管理是醫(yī)院護(hù)理管理的核心內(nèi)容，通過監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和干預(yù)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量管理[10]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用在護(hù)理質(zhì)量管理中具有重要意義，其評(píng)價(jià)方法及持續(xù)改進(jìn)措施顯得尤其重要，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)反映的關(guān)鍵問題，能快速、精確地找到護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，以采用針對(duì)性的改進(jìn)措施。

在本研究中不良事件發(fā)生率（跌倒/墜床發(fā)生率、導(dǎo)管滑脫發(fā)生率，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率） 實(shí)驗(yàn)組護(hù)理不良事件發(fā)生率4.62%、0.6%、2.03%，均高于對(duì)照組的3.56%、0、1.62%（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生率0.81%低于對(duì)照組的1/02%（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組患者滿意度、知曉率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。通過Delphi 法進(jìn)行兩輪專家咨詢，意見一致確立了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院七項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)，其中護(hù)士離職率通過建立良好的科室文化以及提高薪酬后有所下降，患者滿意度通過轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)以及薪酬與滿意度掛鉤等方式有所上升，給藥錯(cuò)誤的發(fā)生數(shù)量因?yàn)楣膭?lì)上報(bào)不良事件的緣故有所上升，但是因?yàn)椴涣际录倲?shù)增加，發(fā)生率是有所下降的，醫(yī)院開始全面使用PDA（移動(dòng)護(hù)理信息處理） 核對(duì)患者信息后，有效降低了給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率[11]，高?；颊呱铎o脈血栓發(fā)生經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)與患者疾病本身、長期臥床以及留置針的使用等有關(guān)，針對(duì)原因找到有效預(yù)防措施，使得高危患者深靜脈血栓發(fā)生率有所下降，因此，引用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[12]，結(jié)合患者的需求，改變單一的終末評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)控制過程指標(biāo)，分析、改進(jìn)關(guān)鍵問題，科學(xué)、動(dòng)態(tài)地應(yīng)用基于數(shù)據(jù)的進(jìn)行改進(jìn)，才能體現(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的意義與作用，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理管理效能[13]。

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵和目的不斷深化，對(duì)護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理效能提出更高的要求，護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建能夠有效發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及護(hù)理缺陷，及時(shí)提出改進(jìn)措施[14]，從而有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，降低護(hù)士離職率，提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，通過不斷完善和改進(jìn)護(hù)理管理流程、綜合評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量來實(shí)現(xiàn)科學(xué)化護(hù)理管理[15]。

綜上所述，改變傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管模式，采用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)在護(hù)理質(zhì)量管理中具有重要的意義，通過本研究確定了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院7 項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。筆者可以進(jìn)一步深入研究構(gòu)建綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，確立指標(biāo)的內(nèi)涵、計(jì)算方法及資料收集、專家咨詢的變異系數(shù)[16]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用能夠有效找到護(hù)理工作中的缺陷，避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出相應(yīng)改進(jìn)措施，有效改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量及提高護(hù)理管理效能，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。