楊宏軍，王曉斌，孫相華，李治綱

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干療科，云南昆明 650032；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)系，云南昆明 650500）

結(jié)直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在美國大約50%的結(jié)直腸癌患者會發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]，其中肝轉(zhuǎn)移是該病主要的死亡原因之一[2]。由于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases，CRLM） 的發(fā)生率較高，手術(shù)切除是根治腫瘤的重要手段，但不是所有的肝轉(zhuǎn)移患者都適合或愿意接受手術(shù)。目前，射頻消融治療（radiofrequency ablation，RFA） 作為CRLM重要的治療手段取得了不錯的效果，本研究對88例冷循環(huán)射頻消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年7月至2015年10月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干療科收治的行冷循環(huán)射頻消融治療的88例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，其中男性59例，女性29例，年齡30～90 歲。本組病例88例，共125 個病灶，其中單發(fā)病灶67例，多發(fā)病灶21例；病灶大小0.5～10.5 cm，其中＜3 cm 病灶84 個，3～5 cm 病灶29 個，大于5 cm 病灶12 個；肝轉(zhuǎn)移病灶多數(shù)位于肝右葉，以S5 為主。合并肝硬化25例、高血壓17例、COPD12例、心功能不全8例、糖尿病7例。肝功能Child-pugh 分級為A 級76例，B 級12例，C 級0例。

1.2 方法

常規(guī)在手術(shù)前行B 超、超聲造影、CT 或MRI等影像學(xué)檢查，了解肝轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、位置及毗鄰關(guān)系，確定布針方案及治療策略。治療過程中，先用彩色超聲找到腫瘤，推注聲諾維針行超聲造影，觀察病灶區(qū)域的血流分布情況及擬穿刺路徑，進(jìn)一步明確病灶。病人取平臥位或左側(cè)臥位，粘貼好負(fù)極板，確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。臀部肌注鹽酸哌替啶針100 mg，于擬穿刺點(diǎn)附近局部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因針5 mL 局麻，在超聲引導(dǎo)下將射頻電極針快速穿刺進(jìn)入肝臟腫瘤內(nèi)部，確定位置無誤，開始行冷循環(huán)射頻消融治療，治療過程中，功率在80～200 W 之間，針尖溫度控制在20℃以下，單次消融時間為12 min，燒灼針道3 min，術(shù)后患者均禁食、平臥6 h。治療結(jié)束后常規(guī)行超聲造影檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝轉(zhuǎn)移病灶消融情況

所有患者肝轉(zhuǎn)移病灶總數(shù)為125 個，消融病灶119 個，單次冷循環(huán)射頻消融最多病灶數(shù)為4個，消融比例為95.52%；6 個病灶由于位置特殊、定位困難、射頻消融風(fēng)險較大等原因未予冷循環(huán)射頻消融。未消融病灶與消融病灶比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 冷循環(huán)射頻消融術(shù)處理病灶統(tǒng)計(jì)（n）Tab.1 Statistics of lesions after Cold-circulatioRFA（n）

2.2 療效評價

冷循環(huán)射頻消融治療后1 個月行超聲造影檢查，109 個病灶超聲造影顯示腫瘤血供完全消失，表示腫瘤完全消融毀損（見圖1）。其余10 個消融病灶血供減少，但懷疑有腫瘤病灶殘留，行再次冷循環(huán)射頻消融治療，部分消融病灶與完全消融病灶比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。88例患者術(shù)后1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)肝臟新發(fā)病灶，其中3例再次行射頻消融毀損病灶。

表2 冷循環(huán)射頻消融術(shù)后1月療效統(tǒng)計(jì)（個）Tab.2 Efficacy statistics of 1 month after Cold-circulatioRFA（piece）

圖1 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者冷循環(huán)射頻消融術(shù)前后超聲表現(xiàn)Fig.1 The ultrasonographic manifestations in colon cancer patients with liver metastasis before and afterCold-circulatioRFA

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

72例患者術(shù)后出現(xiàn)腹部穿刺部位周圍疼痛不適，疼痛的發(fā)生及程度與腫瘤位置相關(guān)，腫瘤越靠近肝包膜疼痛越明顯，一般疼痛不劇烈，可耐受，必要時可行止痛處理。另外，部分病例出現(xiàn)不同程度的肝功能損傷、發(fā)熱及胃腸道等癥狀。其中55例患者術(shù)后肝功能異常，經(jīng)積極護(hù)肝、降酶處理后好轉(zhuǎn)；13例患者術(shù)后發(fā)熱患者體溫一般＜38℃，對癥處理體溫降低；2例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，予止吐處理后均有改善；1例患者術(shù)后出現(xiàn)少量胸水，未行處理觀察1 周后復(fù)查超聲顯示基本吸收（見表3）。患者術(shù)中未出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，無腹腔內(nèi)出血、血胸、氣胸等癥狀，未出現(xiàn)鄰近臟器損傷、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3 88例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者冷循環(huán)射頻消融治療并發(fā)癥情況分析Tab.3 Ananalysis of complications ofCold-circulatioRFA in88 colorectal cancer patients with liver metastasis

2.4 患者術(shù)后隨訪

本治療組88例患者，采用門診或電話隨訪，部分病例因各種原因中斷隨訪，堅(jiān)持隨訪58例，1、2、3 a 生存率分別為100%，93.1%，76%。

3 討論

肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)50%，且20%～30%的結(jié)直腸癌患者僅有肝臟轉(zhuǎn)移，故肝轉(zhuǎn)移灶的治療是決定結(jié)直腸癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。據(jù)報(bào)道結(jié)直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移的患者如果未經(jīng)治療，其中位生存期僅有6.9 個月，未行手術(shù)切除的患者5 a 生存率幾乎為0[3-4]。手術(shù)切除是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳治療方法，肝轉(zhuǎn)移病灶能根治性切除患者的中位生存期能達(dá)到35 個月，5 a 存活率達(dá)30%～50%[5]。但80%的CRLM 病人初診時肝轉(zhuǎn)移灶不可切除，且術(shù)后1 a 內(nèi)復(fù)發(fā)率為30%～47%[6-7]。近年來，隨著多學(xué)科綜合治療協(xié)作組模式的開展，對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行全面評估，對于不能或不愿手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，選擇合適的治療方法，如化療、靶向治療、放療、介入治療、局部消融等。目前，射頻消融是應(yīng)用最多、療效最好的局部治療方法，其不僅在原發(fā)性肝癌中的治療地位非常重要，在轉(zhuǎn)移性肝癌的治療中效果也非常確切，局部復(fù)發(fā)率為0%～46%不等[8-9]。其中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺冷循環(huán)射頻消融術(shù)近年來廣泛應(yīng)用，在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者治療中獲得了很好的療效。在本研究中，筆者采用開腹直視和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺冷循環(huán)射頻消融術(shù)對88例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的肝轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行治療，125個肝轉(zhuǎn)移病灶消融119 個，單次射頻消融最多病灶數(shù)為4 個，消融比例達(dá)到95.52%；6 個病灶由于位置特殊、定位困難、射頻消融風(fēng)險較大等原因未予射頻消融。消融病灶1月后超聲造影復(fù)查，僅有10 個病灶顯示有殘留情況，治療效果良好。

另外，射頻消融治療腫瘤的原理是使肝臟腫瘤組織細(xì)胞發(fā)生熱凝固壞死和變性，并且封閉其中的微小血管及膽管，從而達(dá)到毀損病灶的目的。穿刺途徑可分為開腹、經(jīng)腔鏡輔助及經(jīng)皮穿刺三種。其中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺冷循環(huán)射頻消融治療具有創(chuàng)傷小、治療時間短、療效確切、病人痛苦小、無嚴(yán)重并發(fā)癥、可反復(fù)多次治療等優(yōu)點(diǎn)。在本研究中，所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛、肝功能異常及發(fā)熱等癥狀經(jīng)過簡單對癥治療后均好轉(zhuǎn)。這與相關(guān)報(bào)道是一致的。同時，經(jīng)射頻消融治療后，患者的生存率明顯增加，Solbiati 等[10]報(bào)道了117例CRLM，經(jīng)射頻消融治療后中位生存期為36 個月，1、2、3 a生存率分別為93%、69%、46%。KOS 等對比手術(shù)治療與射頻消融的結(jié)果，兩者5 a 總生存率沒有差異，射頻組與手術(shù)組的5 a 無病生存率分別為17.6%和22%，兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本研究中，去除無法隨訪的病人，剩余58例，1、2、3 a 生存率分別為100%，93.1%，76%，其生存率較上述報(bào)道的高。

總之，對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，肝臟腫瘤大小和部位良好時，射頻消融治療可獲得與外科切除相近的治療效果。射頻消融代表腫瘤治療的微創(chuàng)化趨勢，是外科切除最好的補(bǔ)充和替代，也可作為部分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療首選，將射頻消融技術(shù)靈活應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，大大拓寬了治療手段的選擇范疇，可以使更多的患者獲益，具有較高的臨床應(yīng)用價值。