李英華，高 靜，袁 媛，吳仕蔥，丁云川

（昆明市延安醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650050）

臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為19%～67%[1]。絕大多數(shù)沒有癥狀的良性結(jié)節(jié)是不需要任何處理的，臨床觀察即可，但一部分體積超過3 cm 或位于峽部的良性結(jié)節(jié)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如：壓迫氣管、影響美觀、異物感、疼痛等，當(dāng)出現(xiàn)上述結(jié)節(jié)相關(guān)的癥狀時(shí)，就需要對這些良性結(jié)節(jié)進(jìn)行治療以改善患者的生活質(zhì)量[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，具有療效顯著、對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高，無明顯不良反應(yīng)，不會(huì)對患者甲狀腺功能產(chǎn)生影響，頸部不留疤痕，逐漸在臨床得到推廣應(yīng)用[3]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者在進(jìn)行消融治療前應(yīng)用超聲技術(shù)可獲得甲狀腺結(jié)節(jié)的大小邊界、內(nèi)部回聲、形態(tài)及血流情況等，以此來引導(dǎo)消融，超聲造影能夠顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流灌注情況，準(zhǔn)確反應(yīng)結(jié)節(jié)的微循環(huán)狀態(tài)，監(jiān)控消融范圍，判斷是否完全消融，從而提高治療精度[4]。本研究在甲狀腺結(jié)節(jié)患者微波消融治療術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用超聲造影進(jìn)行監(jiān)控指導(dǎo)，旨在探討其在消融治療中及術(shù)后評(píng)價(jià)消融療效中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取昆明市延安醫(yī)院2017年1月至2018年5月行微波消融治療的72例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組各36例，研究組男11例，女25例，年齡19～67 歲，平均（41.87±6.22） 歲；結(jié)節(jié)直徑（3.50±0.28） cm，單發(fā)結(jié)節(jié)31例、多發(fā)結(jié)節(jié)5例，共45 枚結(jié)節(jié)。對照組男10例，女26例，年齡20～68 歲，平均（42.05±6.37） 歲；結(jié)節(jié)直徑（3.50±0.27） cm，單發(fā)結(jié)節(jié)30例，多發(fā)結(jié)節(jié)6例，共47 枚結(jié)節(jié)。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]： （1） 所有患者術(shù)前甲狀腺功能五項(xiàng)經(jīng)檢測均正常；（2） 治療前經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)穿刺活檢，結(jié)果證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；（3） 患者凝血功能正常，無嚴(yán)重心肺功能不全；（4） 術(shù)前均接受甲狀腺常規(guī)超聲檢查，測量結(jié)節(jié)大小，包括前后徑、上下徑及左右徑并判斷結(jié)節(jié)與周圍血管、氣管、食管及其他重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系；（5） 術(shù)前喉鏡檢查提示對側(cè)喉返神經(jīng)功能正常；（6） 本研究經(jīng)昆明市延安醫(yī)院理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對本研究知情同意，并已在同意書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1） 微波消融治療前接受過頸部手術(shù)者；（2） 合并嚴(yán)重心腦系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病或嚴(yán)重感染，對手術(shù)不耐受者；（3） 臨床資料不全，未能按計(jì)劃完成治療者；（4） 術(shù)前檢查為惡性病變者。

1.3 治療方法

研究組36例患者在微波消融術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用超聲造影監(jiān)控指導(dǎo)，儀器采用Philips iu22 彩色超聲儀，該儀器具有淺表臟器聲學(xué)造影功能，常規(guī)掃查探頭頻率為5～12 MHZ，造影探頭頻率為：3～9 MHZ；ECO-100A1 微波消融儀，生產(chǎn)廠家：南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司；研究組患者在微波消融治療前進(jìn)行超聲造影，取仰臥位，觀察患者結(jié)節(jié)位置、數(shù)量、大小、血流灌注情況，并對圖像給予保存，常規(guī)消毒，鋪洞巾，穿刺點(diǎn)實(shí)施局麻，根據(jù)結(jié)節(jié)位置，在超聲引導(dǎo)下將0.9%氯化鈉注射液注射于結(jié)節(jié)與重要組織臟器之間，形成至少5 mm的液體隔離帶，注射液體部位有甲狀腺前包膜和頸總動(dòng)脈間、甲狀腺后包膜和食管、甲狀腺外側(cè)包膜和頸總動(dòng)脈間。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將微波消融針穿刺入結(jié)節(jié)內(nèi)，將微波儀啟動(dòng)，根據(jù)患者的結(jié)節(jié)大小，將微波輸出功率設(shè)置為35～45 W，消融方式為：由深到淺，又遠(yuǎn)到近的進(jìn)行多點(diǎn)、多面、移動(dòng)式消融，直至結(jié)節(jié)被熱量產(chǎn)生的強(qiáng)回聲完全覆蓋，術(shù)后待強(qiáng)回聲逐漸消退后進(jìn)行超聲造影，觀察充盈缺損區(qū)的范圍，判斷是否消融完全，若目標(biāo)區(qū)顯示無造影劑灌注則表示完全消融，手術(shù)方可結(jié)束，如還有增強(qiáng)區(qū)域，則對有增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)充消融，直到再次造影提示消融區(qū)無造影劑灌注。

對照組36例患者在微波消融術(shù)前后通過常規(guī)彩色多普勒超聲進(jìn)行監(jiān)控指導(dǎo)，消融操作方案同研究組，手術(shù)前后采用PHILIPS IU22 彩色多普勒超聲進(jìn)行常規(guī)超聲掃描，目標(biāo)區(qū)顯示無血流信號(hào)后結(jié)束治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1） 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1月、3月、6月及12月的甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶體積，并對比兩組的體積縮小率，（術(shù)前體積-隨訪時(shí)體積）/術(shù)前體積×100%得出的結(jié)果為體積縮小率；（2） 比較兩組患者的甲狀腺結(jié)節(jié)完全消融率；（3） 術(shù)后隨訪1 a，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后1 a 內(nèi)的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況，結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的判定：若患者在原來的消融區(qū)內(nèi)再次出現(xiàn)與原結(jié)節(jié)回聲相似，同時(shí)和病理結(jié)果相同的結(jié)節(jié)，則判斷為結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，計(jì)算患者的結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理，計(jì)數(shù)資料如甲狀腺結(jié)節(jié)完全消融率、結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率用“率”描述，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料甲狀腺結(jié)節(jié)體積及體積縮小率采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較

兩組術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積明顯較對照組?。≒＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療后甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率比較

研究組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率較對照組高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者甲狀腺結(jié)節(jié)完全消融率比較

研究組完全消融率97.79%明顯高于對照組85.11%（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后1 a 內(nèi)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況比較

研究組術(shù)后1 a 內(nèi)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率明顯較對照組低（P＜0.05），見表4。

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較［（），cm］3Tab.1 Comparisons of thyroid nodule volume between the two groups ［（），cm］3

表1 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較［（），cm］3Tab.1 Comparisons of thyroid nodule volume between the two groups ［（），cm］3

與對照組術(shù)后比較，*P＜0.05。

表2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率比較［（），%］Tab.2 Comparisons of the reduction rate of thyroid nodule volume between the two groups ［（），%］

表2 兩組甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小率比較［（），%］Tab.2 Comparisons of the reduction rate of thyroid nodule volume between the two groups ［（），%］

與對照組比較，*P＜0.05。

表3 兩組患者的甲狀腺結(jié)節(jié)完全消融率比較Tab.3 Comparisons of the total ablation rate of thyroid nodules between the two groups

表4 兩組患者術(shù)后1 a 內(nèi)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況比較Tab.4 Comparisons of nodule recurrence between the two groups within 1 year after surgery

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為19%～67%，對于沒有癥狀的良性結(jié)節(jié)，一般不需要作臨床處理，但對于較大的結(jié)節(jié)，患者有明顯壓迫癥狀或體表能觸摸到結(jié)節(jié)，需要及時(shí)進(jìn)行治療[7]。甲狀腺結(jié)節(jié)治療方法多種，如手術(shù)、藥物、消融治療等，臨床研究顯示，患者采用手術(shù)切除治療后，可造成甲狀腺功能減退、頸部瘢痕、甲狀旁腺損傷等問題，而藥物治療的臨床效果目前尚存在較大爭議[8]。與傳統(tǒng)治療方式相比，消融技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，并發(fā)癥少，不損傷甲狀腺功能，頸部無疤痕等特點(diǎn)，易被患者接受，消融治療包括射頻消融、激光消融和微波消融，我科使用的是微波消融。微波消融術(shù)是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的新技術(shù)，其應(yīng)用原理是在超聲引導(dǎo)下，在組織內(nèi)插入消融電極，產(chǎn)生微波能量后將其轉(zhuǎn)化為熱能，進(jìn)入組織內(nèi)，經(jīng)過高溫加熱，使組織凝固性壞死，壞死組織逐漸被機(jī)體吸收，直至完全消失，最終達(dá)到治療目的[9]。甲狀腺結(jié)節(jié)患者行微波消融治療的適應(yīng)癥：需同時(shí)滿足以下1～3 條并滿足第4 條之一者:（1） 超聲提示良性，治療前經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)穿刺活檢，結(jié)果證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；（2） 患者無兒童期放射治療史；（3） 患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察；（4） 同時(shí)滿足以下條件之一:①自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；②患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等） 或影響美觀，要求治療的；③手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大[10]。甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者在行微波消融術(shù)治療前，采用常規(guī)超聲檢查，能夠獲得甲狀腺結(jié)節(jié)邊界、形態(tài)及血流情況等，定位準(zhǔn)確性高，對甲狀腺功能無影響，安全性較高。但常規(guī)超聲引導(dǎo)消融仍存在不足之處，如消融范圍不足等，導(dǎo)致部分患者療效欠佳[11]。

與常規(guī)彩色多普勒超聲相比，在消融治療中應(yīng)用超聲造影能夠動(dòng)態(tài)觀測甲狀腺結(jié)節(jié)血流灌注情況，此外，還可與周圍正常組織血流灌注相比較，有效的對消融范圍進(jìn)行監(jiān)控，對微波消融起到指導(dǎo)作用，與此同時(shí)，結(jié)節(jié)消融區(qū)的微血管充盈缺損變化也可為周圍血供的判斷，以及消融范圍的制定、消融是否徹底的判斷提供良好參考。臨床研究報(bào)道[12]，超聲造影幾乎無副作用，操作安全，能夠重復(fù)進(jìn)行，是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)消融徹底及術(shù)后隨訪觀察的一種有效方式。在本研究中，研究組在微波消融術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用超聲造影監(jiān)控指導(dǎo)，對照組在微波消融術(shù)前后應(yīng)用常規(guī)彩色多普勒超聲進(jìn)行監(jiān)控指導(dǎo)，對兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)體積進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組在術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲造影引導(dǎo)消融治療，能夠有效監(jiān)控結(jié)節(jié)消融是否完全，陳英銀等[13]對超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，結(jié)果表明，患者通過在消融前后應(yīng)用超聲造影，消融后患者結(jié)節(jié)體積明顯小于應(yīng)用常規(guī)彩色多普勒超聲指導(dǎo)，與本研究結(jié)果具有相似性。

胡健等[14]研究者將超聲造影用于甲狀腺結(jié)節(jié)激光消融術(shù)中及術(shù)后指導(dǎo)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺體積縮小率明顯高于采用常規(guī)彩色多普勒超聲指導(dǎo)的患者，本研究對兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶體積縮小率進(jìn)行觀察比較，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶體積縮小率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相似，說明超聲造影用于微波消融治療前后，可有效監(jiān)控結(jié)節(jié)消融范圍，通過判斷甲狀腺結(jié)節(jié)是否消融徹底，判斷消融療效，提高甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶體積縮小率。

超聲引導(dǎo)微波消融術(shù)是治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)非手術(shù)治療的一種安全有效的方式，而超聲造影的應(yīng)用，可敏感顯示患者甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血流灌注情況，對消融術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)殘存病灶，以及準(zhǔn)確確定消融范圍十分有利，對超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療具有積極的指導(dǎo)意義[15-16]。本研究對兩組患者的結(jié)節(jié)完全消融率和術(shù)后1年結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較，以進(jìn)一步探討超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療中的價(jià)值，結(jié)果顯示，研究組病變結(jié)節(jié)45 枚，治療結(jié)節(jié)數(shù)44 枚，完全消融率97.79%，對照組病變結(jié)節(jié)數(shù)47 枚，治療結(jié)節(jié)數(shù)40枚，完全消融率85.11%，研究組完全消融率明顯高于對照組，且術(shù)后1 a 內(nèi)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率2.78%明顯低于對照組的19.44%，進(jìn)一步說明，超聲造影引導(dǎo)消融的有效性，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行微波消融治療中應(yīng)用超聲造影，能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)、清晰顯示結(jié)節(jié)實(shí)際消融壞死的范圍，對微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)的臨床療效評(píng)估具有積極的指導(dǎo)意義。

甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)后患者應(yīng)用超聲造影進(jìn)行隨訪觀察，夠準(zhǔn)確確定病灶毀損的范圍，發(fā)現(xiàn)殘存結(jié)節(jié)，對評(píng)價(jià)消融療效及術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)情況具有重要價(jià)值。徐錦媚等[17]研究者對超聲評(píng)價(jià)體系在良性甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究探討，結(jié)果表明，超聲評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用，能夠提高甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融患者的完全消融率，降低術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上述所，甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用超聲造影評(píng)估消融范圍，能夠快速有效判斷結(jié)節(jié)消融是否完全，提高完全消融率，降低結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率，可為術(shù)后評(píng)價(jià)消融療效及結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提供重要指導(dǎo)，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，但本研究仍存在一定不足之處，如選擇病例較少，且治療后隨訪觀察時(shí)間有限等，研究結(jié)果可能有所偏倚，今后還需擴(kuò)大病例數(shù)、延長隨訪時(shí)間等，做進(jìn)一步的深入研究。