梅 松，蔣 雯，白向鋒，陶 杰，王文杰 李家宇

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，云南昆明 650032）

正常二尖瓣是由瓣葉、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌等結(jié)構(gòu)組成的完整且協(xié)調(diào)的生理裝置，其中任何一個部分出現(xiàn)病變均可引起二尖瓣結(jié)構(gòu)和功能的異常，當二尖瓣瓣葉冗長或腱索延長及斷裂時將會導(dǎo)致瓣葉脫垂，這是二尖瓣關(guān)閉不全的常見原因之一[1-2]。以往國內(nèi)對于該病的手術(shù)治療多選擇瓣膜置換術(shù)，近年來隨著人們對二尖瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)和特點的認識不斷深化，成形環(huán)設(shè)計的理念也在不斷更新和優(yōu)化，由早期的軟環(huán)發(fā)展到現(xiàn)在的硬環(huán)，由平面設(shè)計到馬鞍形外觀，這樣一些變化與改進催生了一系列新技術(shù)和新材料在瓣膜成形手術(shù)中的應(yīng)用，并取得了令人鼓舞的結(jié)果，使得國內(nèi)許多同行開始重新認識到成形環(huán)技術(shù)對于治療關(guān)閉不全為主的瓣膜疾病的重要性[3-4]。去年以來，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科采用了“雙馬鞍形”設(shè)計的Carpentier-Edwards PhysioⅡ二尖瓣成形環(huán)，對一組二尖瓣關(guān)閉不全患者進行了二尖瓣成形手術(shù)，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年6月以來在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受二尖瓣成形手術(shù)的18例中度以上二尖瓣關(guān)閉不全患者，其中男性8例、女性10例，年齡37～55 歲，平均（46±9） 歲。主要病變均為二尖瓣關(guān)閉不全，其中前葉脫垂10例，后葉脫垂3例，前后葉均脫垂4例，單純瓣環(huán)擴大1例。風(fēng)濕性心臟病12例，退行性變4例，Barlow氏病2例。合并三尖瓣關(guān)閉不全8例。術(shù)前彩超顯示：二尖瓣中度返流6例，中至重度返流7例，重度返流5例。術(shù)前射血分數(shù)EF 平均為（51.7±2.1） %，左房LA 直徑平均（58.2±11.2） mm，左室舒張末直徑LVEDD 平均（55.2±10.3） mm。

1.2 麻醉方法

常規(guī)采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在全麻中低溫體外循環(huán)下進行。手術(shù)徑路為胸骨正中切口，開胸、肝素化后常規(guī)建立體外循環(huán)。灌停心臟后經(jīng)右房-房間隔或房間溝切開，充分顯露二尖瓣，根據(jù)二尖瓣病變情況選擇不同處理方法：對瓣葉脫垂部分采用折疊縫合或楔形切除；腱索延長者予以折疊縮短，腱索斷裂或攣縮可采用人工腱索替代；交界附近脫垂情況選擇行緣對緣技術(shù)加以修復(fù)。然后反復(fù)注水檢查滿意后采用標準測環(huán)器準確測量瓣環(huán)大小，以確定型號合適的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環(huán)。使用2-0滌綸線于二尖瓣環(huán)間斷褥式縫合9～12 針，再將縫線穿過縫合環(huán)后打結(jié)，以選擇性縮小后瓣環(huán)為主，反復(fù)注水觀察成形效果。合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全者采用Edwards MC3 成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù)。心臟復(fù)跳、循環(huán)平穩(wěn)后經(jīng)食道超聲檢查成形效果，術(shù)后調(diào)整左室前、后負荷，避免容量過度、血壓過高。

1.4 出院后復(fù)查與隨訪

患者出院后分別于6、12 個月返院復(fù)查彩超，檢測相關(guān)數(shù)據(jù)，明確二、三尖瓣有無反流復(fù)發(fā)或瓣口狹窄，評估成形手術(shù)效果和心功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理，術(shù)前、術(shù)后兩組差異采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)中均置入Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環(huán)，其中15例在完成瓣葉成形術(shù)后置入成形環(huán)，3例直接置入成形環(huán)。成形手術(shù)操作結(jié)束后行注水檢查均未見返流，術(shù)中食道彩超顯示完全無返流17例，極少量返流1例。18例中，同期行三尖瓣成形術(shù)8例。平均體外循環(huán)時間（135±51） min，平均主動脈阻斷時間（90±25）min，術(shù)后住院時間7～14 d，平均（9±3） d。

本組病例均順利康復(fù)出院，無嚴重并發(fā)癥和死亡發(fā)生。術(shù)后6 個月復(fù)查心臟彩超提示未見明顯返流16例（88.9%），微量返流1例（5.5%），少量返流1例（5.5%）。術(shù)后6 個月復(fù)查彩超結(jié)果與術(shù)前彩超結(jié)果對照情況見表1，術(shù)后12 個月返院復(fù)查彩超結(jié)果與術(shù)前彩超結(jié)果對照情況見表2。出院后隨訪2～12 個月（平均7.1 個月），1例患者出院后1 a 復(fù)查發(fā)現(xiàn)三尖瓣輕-中度反流，前、后瓣葉游離緣和局部腱索輕度增厚攣縮。

表1 全組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月復(fù)查彩超結(jié)果比較（）Tab.1 Comparisons of UCG results at 6 months before and after surgery （）

表1 全組患者術(shù)前、術(shù)后6 個月復(fù)查彩超結(jié)果比較（）Tab.1 Comparisons of UCG results at 6 months before and after surgery （）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

表2 全組患者術(shù)前、術(shù)后12 個月復(fù)查彩超結(jié)果比較（）Tab.2 Comparisons of UCG results at 12 months before and after surgery （）

表2 全組患者術(shù)前、術(shù)后12 個月復(fù)查彩超結(jié)果比較（）Tab.2 Comparisons of UCG results at 12 months before and after surgery （）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

3 討論

1969年，Carpentier[5]首次提出了利用瓣膜成形環(huán)修復(fù)心臟瓣膜功能的理念，1972年經(jīng)典成形環(huán)Carpentier-Edwards Classic 問世并成功應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意的療效。但就該成形環(huán)的硬度卻引起了業(yè)界的爭論，因為從瓣環(huán)重塑的觀念來看，成形環(huán)硬度對恢復(fù)瓣環(huán)正常解剖形態(tài)至關(guān)重要[6-7]。全硬環(huán)可以很好的穩(wěn)固瓣環(huán)，但易誘導(dǎo)瓣膜收縮期前向移動（SAM） 和左心室流出道阻塞的發(fā)生。相比之下，彈性軟環(huán)可以保證瓣環(huán)的動態(tài)運動性能，但軟環(huán)硬度較低也會造成重塑效果差而易發(fā)生殘余返流甚至可能發(fā)生置入成形環(huán)的破裂[8]。如何才能將軟、硬環(huán)的優(yōu)點進行整合，Carpentier-Edwards PhysioⅠ生理成形環(huán)應(yīng)運而生，該成形環(huán)在不同平面和位置具有選擇性的硬度和彈性，在保證彈性功能的同時有很好的塑形效果。在Carpentier-Edwards Physio Ⅰ的基礎(chǔ)上，針對如Barlow 氏病等特殊病例，科研人員進行了優(yōu)化設(shè)計并推出了Carpentier-Edwards PhysioⅡ，這種新一代的成形環(huán)較上一代擁有更大的環(huán)尺寸，更圓潤的結(jié)構(gòu)，其中“雙馬鞍形”的設(shè)計能較完美地貼合瓣環(huán)，把壓力更為有效地重新分布到二尖瓣膜上[9]，從而取得較好的塑形效果。

性能優(yōu)化的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環(huán)可能適用于除嚴重的先天畸形導(dǎo)致的瓣膜功能不全外大多數(shù)因纖維性二尖瓣環(huán)擴張或變形引起的先天或后天獲得性二尖瓣關(guān)閉不全疾病[10]。在尺寸和形態(tài)上進行優(yōu)化升級的Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環(huán)能更好的貼合二尖瓣瓣環(huán)的生理馬鞍狀構(gòu)型，此外，在保證瓣膜生理環(huán)面的形狀和功能的前提下，也滿足了對成形環(huán)彈性的要求。這種瓣膜成形環(huán)遵循心臟活動周期內(nèi)心臟瓣膜發(fā)生的功能性變化，它不僅可以在心臟收縮時保持瓣葉的良性接合和瓣膜的完整性，也能夠保證心臟收縮時血液的正常流動[11]。根據(jù)不同類型的二尖瓣關(guān)閉不全，可在修復(fù)瓣膜、腱索等成形術(shù)后置入成形環(huán)，也可單獨置入成形環(huán)[12-14]。

本研究中18例患者均順利出院，隨訪發(fā)現(xiàn)二尖瓣微量返流1例、少量返流1例，1例三尖瓣少-中量反流者與其瓣葉存在輕度病變有關(guān)，將來有再次手術(shù)的可能。所有患者心臟彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)SAM 和左室流出道梗阻的現(xiàn)象，術(shù)后左房內(nèi)徑及左心室舒張末內(nèi)徑均較術(shù)前有所縮小，左室射血分數(shù)較術(shù)前無明顯差異。長期二尖瓣關(guān)閉不全形成的反流致使左心系統(tǒng)容量負荷增高，直接導(dǎo)致左心房、室內(nèi)徑增大并存在重構(gòu)風(fēng)險。本文心超檢測參數(shù)研究發(fā)現(xiàn)左心系統(tǒng)腔室內(nèi)徑較術(shù)前減小，說明該型成形環(huán)除了解決反流病癥，同時兼顧了契合心臟瓣環(huán)的生理構(gòu)成，在一定程度上防止了心臟病理性重構(gòu)的過程。分析術(shù)后左室射血分數(shù)提升不明顯的原因，可能與術(shù)后反流減小或消失造成了左室壁張力降低，短期內(nèi)左室心肌收縮力順應(yīng)性下降有關(guān)[15]。

二尖瓣成形技術(shù)發(fā)展至今已較為成熟，但對于軟、硬成形環(huán)優(yōu)缺點的爭論仍然存在，Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環(huán)的出現(xiàn)有可能會為這場爭論畫上一個圓滿的句號，因其融合了軟、硬成形環(huán)的優(yōu)點，使我們不再糾結(jié)于二者的取舍，將目光更多地聚焦到恢復(fù)瓣膜生理形態(tài)以及功能和治療效果上[16-17]。

毫無疑問，Carpentier-Edwards PhysioⅡ成形環(huán)的應(yīng)用使得二尖瓣成形手術(shù)的療效有了明顯的提高，為那些因難以成形而被迫接受換瓣的瓣膜病患者提供了一個更好的治療選項，使他們避免了抗凝并發(fā)癥的危險，維持較好的術(shù)后生活質(zhì)量，有助于日漸成熟的瓣膜成形技術(shù)得到進一步推廣[18-19]。同時，這種成形環(huán)的使用率目前較低，手術(shù)例數(shù)較少，隨訪時間較短，中遠期療效還需要進一步觀察。