鄒小燕

（浙江省杭州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)白楊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310018）

根本原因分析法（RCA）最開始是由美國海軍在調(diào)查醫(yī)療系統(tǒng)中的不良事件中采用的一種系統(tǒng)分析工具。主要用來追查醫(yī)療系統(tǒng)中出現(xiàn)的失誤，非針對個人出現(xiàn)的問題，從而建立一種“可持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)”的團(tuán)隊(duì)文化［1-2］。手部的衛(wèi)生作為目前國際上公認(rèn)最簡單、有效、經(jīng)濟(jì)的控制并預(yù)防院內(nèi)感染的單項(xiàng)措施[3]。老年病房的患者由于高齡免疫力較為低下，無法進(jìn)行有效地生活自理，大多的患者均需要請護(hù)工照顧，由于多種原因護(hù)工在照顧患者的過程中手部的衛(wèi)生狀況并不理想，而手衛(wèi)生作為誘發(fā)院內(nèi)感染傳播的主要途徑之一。2017 年6 月開始，本院老年病房應(yīng)用RCA 對手衛(wèi)生的依從性及正確率進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 背景資料

在2017 年6—8 月，本科出現(xiàn)耐藥菌感染7 例，均為長期住院的患者，均有陪護(hù)人員陪護(hù)。本科為老年病房，患者大部分缺乏自理能力，故要求護(hù)工完全或協(xié)助料理個人衛(wèi)生。RCA 干預(yù)前2017 年6—8 月，隨機(jī)觀察本科護(hù)工20 名，其中男2 名，女 18 名；年齡 34 ～58 歲，平均（43.2±5.4）歲；小學(xué)或文盲 15 名；初中5 人，從事陪護(hù)工作年限3 個月～10 年；2017 年9—12 月對該20 人實(shí)施 RCA 干預(yù)后進(jìn)行隨機(jī)觀察。所有觀察對象身體健康，自愿配合調(diào)查。

1.2 方法

采用RCA 方法，查找相關(guān)原因，制定干預(yù)措施，進(jìn)行評價。RCA 共包括四個階段，第一階段，成立RCA 小組，第二階段，找出與事件相關(guān)的根本原因。第三階段，制定并按照方案執(zhí)行相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃，第四階段，評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 建立RCA 相關(guān)小組 小組成員包括10 位本科室的護(hù)士，其中1人為副主任護(hù)師，3人為主管護(hù)師，5人為護(hù)師，1人為護(hù)士，所有小組成員均能夠獨(dú)立調(diào)查，具有較好的分析技巧，且態(tài)度較為客觀，接受過相關(guān)RCA 的培訓(xùn)[4]。

1.2.2 分析手部衛(wèi)生低正確率以依從性差的原因：從人員、物品、方法、時間等4 個方面原因進(jìn)行分析。其中人員方面的原因主要是護(hù)工對于交叉感染的意識不夠、洗手指的方法并未掌握、沒有經(jīng)過無菌滅菌相關(guān)知識的正規(guī)培訓(xùn)、不了解具體洗手的方法步驟；物品方面的原因主要是指醫(yī)院內(nèi)部洗手設(shè)施缺乏、未能提供充足的洗手液、沒有及時補(bǔ)充速干洗手液、缺乏一次性的干手紙等情況；方法方面的原因主要包括相關(guān)人員未能全面的執(zhí)行醫(yī)感防控措施、醫(yī)務(wù)人員缺乏監(jiān)督、未重視并培訓(xùn)陪護(hù)人員相關(guān)手衛(wèi)生知識；時間原因方面主要指護(hù)工無法準(zhǔn)確掌握洗手時機(jī)、工作太忙時無法顧及洗手等。

1.2.3 針對根本原因制定并實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)措施及對策 （1）定期對護(hù)工進(jìn)行相關(guān)手部衛(wèi)生培訓(xùn)：成立培訓(xùn)小組，由專人來負(fù)責(zé)培訓(xùn)陪護(hù)人員如何正確進(jìn)行六步法洗手，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行相應(yīng)的考核，確保每一個被抽查的本科室護(hù)工都可以掌握“七步”洗手的正確方法，其中未能正確掌握七步洗手法的護(hù)工需要進(jìn)行再次培訓(xùn)考核，直至能夠正確掌握為止；加強(qiáng)監(jiān)督護(hù)工手衛(wèi)生的檢查力度，提高其洗手的意識，防止松懈態(tài)度；（2）增強(qiáng)護(hù)工的防護(hù)意識，讓其熟悉適合的洗手指征：定期將護(hù)工集中起來開辦講座，對其進(jìn)行衛(wèi)生知識培訓(xùn)，向其告知手部衛(wèi)生清潔對自身以及患者的重要性；宣傳相關(guān)醫(yī)感疾病知識；定期集中陪護(hù)人員，開會分析并討論預(yù)防感染的案例，讓護(hù)工置身處事的分析案例中的做法是否正確；定期發(fā)放問卷調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)護(hù)工對于洗手指征是否確切掌握。（3）完善洗手設(shè)備：為每個病室提供充足的一次性擦手紙和洗手液，同時放置適量的速干消毒液，并指導(dǎo)護(hù)工如何正確采用速干消毒液洗手；未每間病室的洗手間張貼一張“七步”洗手法海報并在顯眼的位置貼上“您正確洗手了嗎？”的溫馨提示語；清理人員定期、定時清洗洗手池，并進(jìn)行消毒；醫(yī)院不間斷的提供開水，若護(hù)工害怕傷害皮膚可采用護(hù)手霜涂抹手部。

1.2.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2009 年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員手部衛(wèi)生規(guī)范》[5]設(shè)計(jì)我院的執(zhí)行洗手依從性情況調(diào)查表，表格內(nèi)容包括洗手指征、方式、時間以及洗手部位實(shí)行情況。按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》制定的標(biāo)準(zhǔn)對洗手結(jié)果進(jìn)行評判：其中采用洗手液或肥皂在流動水下進(jìn)行“七步”洗手法為正確；洗手指征：護(hù)工在處理污染物品后、接觸患者后、手部被患者的體液或血液污染后，上廁所后，接觸餐桌、門把手、椅背及床頭柜后洗手為執(zhí)行；洗手時間：各個洗手步驟時間要超過15 秒才算合格[6]。在護(hù)工本身不知情的情況下，即是評價RCA 活動開展前、完成后護(hù)工手衛(wèi)生的依從性及正確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)過RCA 管理后，我院護(hù)工洗手方式不合格率由活動前的50%（10/20）下降至活動后的15%（3/20）；洗手指征不合格由活動前的60%（12/20）下降至活動后的10%（2/20），洗手時間不合格率由活動前的75%（15/20）下降至活動后的20%（4/20），院感人數(shù)由7 例下降至3 例。老年科病房的護(hù)工RCA 活動前后各項(xiàng)洗手依從性指標(biāo)不合格率顯著低于活動前，差異顯著（P＜0.05），見表。

表 老年科護(hù)工在RCA 活動前后洗手依從性情況比較[n(%)]

3.討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，保持手部衛(wèi)生能夠最大程度的有控制醫(yī)院的病原體相互傳播，進(jìn)而大大地降低院感發(fā)生的可能性[7]。臨床數(shù)據(jù)表明護(hù)工在工作繁忙期間，其手部的感染細(xì)菌是平時不忙時期的數(shù)倍，其中在為患者清潔會陰部時，手部感染感染的數(shù)量甚至達(dá)到1010 cfu/cm2[8]；和重癥患者接觸后不及時清理手部，其手部細(xì)菌總數(shù)100%會超標(biāo)[9]。因此，為防止醫(yī)護(hù)人員受到細(xì)菌感染，可通過嚴(yán)格控制手部清潔情況來降低交叉感染的發(fā)生，手部衛(wèi)生的控制亦是預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生的重中之重。目前，大多醫(yī)院著重關(guān)注點(diǎn)在于醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生情況，而對護(hù)工的手部衛(wèi)生并未給與充分關(guān)注，導(dǎo)致陪護(hù)人員自身發(fā)生諸如洗手不及時導(dǎo)致院內(nèi)感染等問題的出現(xiàn)；此外，由于大多數(shù)的陪護(hù)人員文化知識水平并不高，存在較多不健康、不衛(wèi)生得風(fēng)俗習(xí)慣，護(hù)工自身對手部的衛(wèi)生要求較低。因此，醫(yī)院管理部門需要對陪護(hù)人員手部衛(wèi)生重視起來，提高其日常洗手的依從性，以達(dá)到全方位降低患者發(fā)生院內(nèi)感染的可能性[10,11]。

綜上所述，及時地對陪護(hù)人員展開RCA 教育活動，能夠有效提高其洗手依從性，進(jìn)而大大降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。