張江武 謝志輝 黃世安

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東 梅州 514000）

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是由心肌損害和心臟長時(shí)間容量、壓力負(fù)荷過大導(dǎo)致心力衰竭處于持續(xù)狀態(tài)的一種危重病癥，臨床上認(rèn)為CHF 是各類心臟疾病發(fā)生發(fā)展的終末期[1]。我國CHF 的發(fā)病率和死亡率逐年升高，且在老年人群中好發(fā)。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是體內(nèi)蛋氨酸代謝途徑中產(chǎn)生的一種重要氨基酸[2]。有研究顯示，Hcy 在心力衰竭患者中隨著病情的進(jìn)展而呈升高趨勢，可誘導(dǎo)心臟腦鈉肽的產(chǎn)生，有助于評估心腦血管疾病患者的心功能狀態(tài)[3]。N-端腦鈉肽激素原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）是一種主要由左心室心肌細(xì)胞分泌的肽類激素，具有排鈉、利尿等作用[4]。有研究顯示，血清中NT-proBNP 水平可以作為反映心肌細(xì)胞容量、壓力負(fù)荷大小的生物標(biāo)志物，同時(shí)其還靈敏的反映心力衰竭患者的心功能狀態(tài)，從而評估患者不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

本文通過檢測不同心功能分級的CHF 患者血清Hcy 和NTproBNP 水平，來分析血清中Hcy、NT-proBNP 水平和心功能分級之間的關(guān)系，以評價(jià)CHF 患者心功能狀態(tài)方面的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年7 月—2019 年7 月 內(nèi) 我 院 收 治 的116 例慢性心力衰竭患者。按照紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）制定的心功能分級標(biāo)準(zhǔn)將所選患者分成3 組，分別為NYHA-Ⅱ組（n=38）、NYHA-Ⅲ組（n=49）以及NYHA-Ⅳ組（n=29），并選取116 例同期在我院行體檢的健康志愿者作為對照組（n=116）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷CHF 均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）所選CHF 患者均在本院進(jìn)行CHF 的常規(guī)治療；（3）患者簽署知情同意書，并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有急性心肌梗死、嚴(yán)重肝功能損害、纖維增生性疾病等疾病的患者；（2）合并有糖尿病、HIV、惡性腫瘤等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者；（3）合并有嚴(yán)重神經(jīng)精神疾病而無法配合的患者；（4）不愿意提供病歷資料的患者。

對照組選取的116 例健康志愿者中男性共60 例，女性56例，年齡在29 ～84 歲之間，平均年齡為（58.46±10.58）歲；NYHA-Ⅱ組男性19 例，女性19 例，年齡在34 ～94 歲，平均年齡為（60.35±12.73）歲；NYHA-Ⅲ組男性26 例，女性23 例，年齡在36 ～94 歲，平均年齡為（62.11±13.58）歲；NYHA-Ⅳ組男性15 例，女性14 例，年齡在41 ～95 歲，平均年齡為（65.73±13.05）歲。各組受試者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

1.2 方法

于清晨受試者處于空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)（禁水、禁食至少12h），抽取靜脈血約10ml 放入肝素鈉抗凝管內(nèi)，室溫靜置40min 后，使用離心機(jī)在轉(zhuǎn)速3500r/min 下進(jìn)行離心10min 使得血清分離，而后將血清樣本置于-80℃的冰箱保存?zhèn)溆?。采用羅氏Cobas E411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑來檢測血清NT-proBNP水平，采用7600 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑（日本日立公司生產(chǎn)）來檢測血清Hcy、BUN、Cr 和血脂水平，檢測方法均嚴(yán)格按照使用說明書的步驟操作。

1.3 觀察指標(biāo)

各組受試者血清中HCY 和NT-proBNP 指標(biāo)的水平差異及其與CHF 患者心功能分級的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用（±s）來表示，比較采用t 檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析和SNK 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P ＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)分析采用Spearman 秩相關(guān)分析，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組受試者的性別、年齡、心率、BMI、BUN、Cr、TG、TC、HDLC、LDLC等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 心率（次/分） BMI（kg/m2） BUN（mmol/L）Cr（μmol/L） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDLC（mmol/L）LDLC（mmol/L）NYHA-Ⅱ組 38 19/19 60.35±12.73 78.47±12.56 26.37±3.76 6.83±2.90 50.31±15.68 1.60±0.44 4.59±0.88 1.83±0.73 2.46±0.37 NYHA-Ⅲ組 49 26/23 62.11±13.58 80.89±12.46 27.99±3.73 7.07±3.23 53.47±15.29 1.58±0.52 4.63±0.91 1.77±0.79 2.60±0.41 NYHA-Ⅳ組 29 15/14 65.73±13.05 83.41±13.09 28.53±3.92 7.24±3.48 56.09±16.11 1.54±0.49 4.69±0.82 1.71±0.86 2.68±0.39對照組 116 60/56 58.46±10.58 75.09±10.88 25.44±2.96 6.14±2.47 46.89±14.66 1.65±0.35 4.51±0.72 1.89±0.67 2.29±0.30

2.2 各組血清中HCY 和NT-proBNP 指標(biāo)水平比較

NYHA-Ⅱ組、NYHA-Ⅲ組和NYHA-Ⅳ組患者血清中HCY 和NT-proBNP 水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且受試者血清HCY 和NT-proBNP 水平隨著心功能分級的增加而升高，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 各組血清中HCY 和NT-proBNP 指標(biāo)水平比較（±s）

表2 各組血清中HCY 和NT-proBNP 指標(biāo)水平比較（±s）

注：與NYHA-Ⅲ組比較，#：P ＜0.05；與NYHA-Ⅳ組比較，*：P ＜0.05；與對照組比較，&：P ＜0.05。

組別 例數(shù) HCY（μmol/L） NT-proBNP（pg/ml）NYHA-Ⅱ組 38 17.37±4.46#*& 318.21±101.63#*&NYHA-Ⅲ組 49 24.15±6.23*& 561.49±156.48*&NYHA-Ⅳ組 29 31.09±7.18& 816.37±207.15&對照組 116 11.26±3.29 152.47±38.82 t-5.8376 7.3213 P-0.0007 0.0001

2.3 血清中HCY、NT-proBNP 水平和心功能分級之間的相關(guān)性分析

心功能分級（NYHA 分級）與血清中HCY、NT-proBNP 水平具有一定的正相關(guān)性（r=0.3851、0.4912，P ＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 血清中HCY、NT-proBNP 水平和心功能分級之間的相關(guān)性分析

2.4 血清中HCY、NT-proBNP 檢測水平對CHF 的診斷價(jià)值

患者血清中HCY、NT-proBNP 指標(biāo)的ROC 曲線下面積分別為0.816（95% CI：0.739-0.871）、0.801（95% CI：0.764-0.883）；聯(lián)合檢測時(shí)的ROC 曲線下面積為0.907（95% CI：0.846-0.938），明顯高于HCY、NT-proBNP 指標(biāo)單獨(dú)檢測時(shí)，具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 血清中HCY、NT-proBNP 檢測水平對CHF 的診斷價(jià)值

3.討論

CHF 的發(fā)病原因主要是由于心肌受損導(dǎo)致心肌的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化。臨床上當(dāng)患者確診為CHF 時(shí)，往往表示患者的病情已處于心血管疾病的終末階段，而此時(shí)的治療難度和預(yù)后情況都不盡理想，所以臨床急需一種能夠在CHF 早期及時(shí)準(zhǔn)確評估心功能狀態(tài)的方案，使得患者能夠早期診斷CHF 并及時(shí)及時(shí)治療控制病情的蔓延發(fā)展[7]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異，Hcy、NT-proBNP 等生物標(biāo)志物在CHF 的早期診斷、預(yù)后評估等方面的價(jià)值也逐漸被臨床所接受[8]。NT-ProBNP 是在心臟容量和壓力負(fù)荷過重時(shí)由心肌細(xì)胞分泌的無活性N-末端片段，其在外周血中的濃度相對較高，而且半衰期長且穩(wěn)定存在，所以有助于敏感地反映心臟結(jié)構(gòu)和功能狀況[9]。有研究顯示，外周血中NT-ProBNP 的濃度高低可直接反映心力衰竭的嚴(yán)重程度[10]。Hcy 是一種在蛋氨酸代謝途徑中產(chǎn)生的硫醇，其通過增加氧自由基和炎性介質(zhì)參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程[11]。有研究顯示，Hcy 的濃度水平高低與心腦血管疾病關(guān)系密切，可在一定程度上預(yù)測心功能的變化情況[12]。

本結(jié)果顯示，不同心功能分級的CHF 患者血清中均明顯更高，且血清HCY 和NT-proBNP 水平隨著患者心功能分級的增加而升高。這表明HCY 和NT-proBNP 可作為診斷CHF 的生物標(biāo)記物，控制血清中HCY 和NT-proBNP 的水平有可能減緩CHF 的進(jìn)展過程。這可能是因?yàn)楦逪CY 會激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，使得心血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能損傷，導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而破壞心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，引起心臟負(fù)荷加重，心肌細(xì)胞分泌產(chǎn)生NT-ProBNP 至外周血中。進(jìn)一步顯示，CHF 患者血清中HCY、NT-proBNP 水平與心功能分級之間存在正相關(guān)關(guān)系，這表示HCY、NT-proBNP 可在一定程度上反映CHF患者心功能惡化的嚴(yán)重程度，這可能是因?yàn)镃HF 患者心功能不全的嚴(yán)重程度與炎癥級聯(lián)反應(yīng)關(guān)系密切。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，HCY 與NT-proBNP之間也呈正相關(guān)關(guān)系，這可能是因?yàn)楦逪CY 引發(fā)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)可能誘導(dǎo)心肌細(xì)胞產(chǎn)生NT-proBNP。最后，HCY、NT-proBNP 對CHF 具有較好的診斷價(jià)值，聯(lián)合檢測兩者能夠有效提高CHF 早期診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，血清HCY 和NT-proBNP 可以準(zhǔn)確及時(shí)地對CHF患者進(jìn)行早期診斷，并在一定程度上可反映CHF 患者的心功能狀況，具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可在廣泛應(yīng)用與臨床中。