馮堅(jiān)固，陳佩，馮游游

（1.浙江省中國人民解放軍第118 醫(yī)院骨一科，浙江溫州 325000；2.浙江溫州鹿城仰義社區(qū)衛(wèi)計(jì)服務(wù)中心藥劑科，浙江溫州325000；3.浙江省浙江醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江杭州 310013）

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折為一種常因骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的老年疾病，對(duì)其治療主要采用手術(shù)的方式，但研究表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折除需手術(shù)治療外，還需注重術(shù)后抗骨質(zhì)疏松[1]。 近年來，臨床上抗骨質(zhì)疏松的藥物不斷推陳出新， 其中對(duì)唑來膦酸的應(yīng)用越來越多。 為此，該院采取早期股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定、唑來膦酸及圍術(shù)期康復(fù)綜合治療方案對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療，并探討其對(duì)患者預(yù)后的影響，以2017 年9 月—2020 年1 月為研究段，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的56 例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，分成觀察組（28 例）和對(duì)照組（28 例）。 觀察組：男15 例，女13 例，年齡62～80 歲，平均年齡（76.5±3.2）歲；其中，左側(cè)12 例，右側(cè)16 例；車禍傷11 例，摔傷17 例；Evans 分型：I 型8 例，II 型12 例，III 型7 例，IV 型1 例。對(duì)照組：男14 例，女14 例，年齡62～79 歲，平均年齡（76.2±3.0）歲；其中，左側(cè)13 例，右側(cè)15 例；車禍傷12 例， 摔傷16 例；Evans 分型：I 型9 例，II 型13 例，III 型5 例，IV 型1 例。 兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：均簽署知情同意書；排除伴多發(fā)骨折者或高能量損傷者；排除接受其他固定方法者；排除近1 個(gè)月用過抗骨質(zhì)疏松藥物者。

1.2 方法

兩組均接受PFNA 內(nèi)固定，方法如下：予以患者硬膜外麻醉， 閉合復(fù)位需借助C 臂透視與牽引床完成，待滿意后， 大轉(zhuǎn)子的頂端上方大約1 cm 位置向近端做5 cm 長切口，導(dǎo)針從大轉(zhuǎn)子頂端向前、向內(nèi)5°左右方向旋入。 透視明確髓腔內(nèi)導(dǎo)針位置，在近端組裝架體并插入主釘，注意插入深度，透視確保近端的螺旋刀片孔剛好處于股骨頸中軸線向下微偏的位置。 安裝瞄準(zhǔn)器后，導(dǎo)針置入距關(guān)節(jié)面5 mm 左右處，側(cè)位透視可見導(dǎo)針恰好在股骨頸的正中處。 空心鉆擴(kuò)孔，讓螺旋刀片進(jìn)入，使其頂端距關(guān)節(jié)面5 mm 左右，待透視明確后改為鎖定。 最后安裝髓內(nèi)釘及髓內(nèi)釘尾帽，隨之沖洗縫合。

圍術(shù)期康復(fù)治療與護(hù)理： 兩組術(shù)后均接受鎮(zhèn)痛、抗凝及營養(yǎng)支持等治療， 同時(shí)予以康復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后第2 d 指導(dǎo)患者開始進(jìn)行臀肌收縮、 股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸；術(shù)后第3 d 讓患者改為坐位訓(xùn)練，每日訓(xùn)練時(shí)間充分考慮患者疼痛耐受性。 待骨折穩(wěn)定情況允許后，指導(dǎo)患者正確下床，并讓其進(jìn)行支持站立訓(xùn)練，之后過渡到完全負(fù)重，最終實(shí)施移步行走。

藥物治療： 觀察組出院前靜脈注射5 mg 唑來膦酸（國藥準(zhǔn)字H20113138， 100 mL:5 mg），注意先補(bǔ)液500～1 000 mL，再注射唑來膦酸，時(shí)間控制在15 min左右，最后再補(bǔ)液。 注意注射前需平衡電解質(zhì)，注射過程中，還需關(guān)注患者生命體征。 另外，予以患者骨化三醇膠丸（國藥準(zhǔn)字J20150011，0.25 ug/粒）、維D 鈣咀嚼片（國藥準(zhǔn)字J20140154， 60 片/瓶）。 對(duì)照組術(shù)后第4 d 服用骨化三醇膠丸和維D 鈣咀嚼片（用藥同觀察組）。 兩組患者藥物治療需進(jìn)行至最后一次隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后兩組并發(fā)癥情況、髖關(guān)節(jié)情況及生活質(zhì)量情況。 髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)：評(píng)分≧90 分；良：80 分≦評(píng)分≦89 分；可：70 分≦評(píng)分≦79 分；差：評(píng)分＜70 分。 用Barthel 指數(shù)評(píng)估患者生活質(zhì)量，采取問卷形式。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析該次數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1 年內(nèi)死亡率對(duì)比

觀察組僅3 例患者因注射唑來膦酸發(fā)生暫時(shí)性（時(shí)間＜24h）體溫升高，未見其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%（3/28），且隨訪1 年內(nèi)無患者死亡，死亡率為0.00%。對(duì)照組則出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性二次骨折3 例，骨折延遲愈合2 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為17.86%（5/28），且隨訪1 年內(nèi)死亡1 例，死亡率為3.57%（1/28）。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪1 年內(nèi)死亡率對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.583,1.018；P=0.445,0.313）。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6 個(gè)月觀察組髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后1 年髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。 術(shù)后1 年觀察組Harris 評(píng)分中，優(yōu)6 例，良18例，可4 例，差0 例，優(yōu)良率為85.71%（24/28）；術(shù)后1年對(duì)照組Harris 評(píng)分中，優(yōu)5 例，良12 例，可9 例，差3 例，優(yōu)良率為60.71%（17/28），觀察組Harris 評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.462，P=0.035）。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 年觀察組（n=78）對(duì)照組（n=78）t 值P 值73.46±6.11 68.39±5.96 3.143 0.003 84.11±5.02 80.98±7.10 1.905 0.062

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)后6 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.546，P＜0.05）；兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=1.863，P＞0.05），詳見表2。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中手術(shù)時(shí)機(jī)和固定方式的選擇、圍術(shù)期康復(fù)治療與護(hù)理方式及抗骨質(zhì)疏松方法尤為重要，它們決定了老年患者骨折后的生存情況[3]。 很多研究表明，延遲手術(shù)會(huì)增加患者肺部感染的可能性及死亡率，因此盡早手術(shù)及把握手術(shù)時(shí)機(jī)臨床意義重要[4]。 PFNA 內(nèi)固定會(huì)充分結(jié)合患者年齡、骨質(zhì)疏松情況、骨折類型等，采用的材料為鈦鋁鎳合金，其與組織的相容性好，同時(shí)手術(shù) 所用主釘貼近于股骨解剖形態(tài)，可有效降低對(duì)患者的傷害[5]。 在治療過程中還需預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥， 這些均與患者骨質(zhì)疏松相關(guān)，為此做好抗骨質(zhì)疏松治療很關(guān)鍵。 抗骨質(zhì)疏松常用藥物為骨化三醇膠丸和維D 鈣咀嚼片，這兩種藥物為患者補(bǔ)充鈣和維生素D，使得患者骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，利于骨礦化，促進(jìn)患者預(yù)后。 值得注意的是，該次兩組患者均接受了圍手術(shù)期康復(fù)治療與護(hù)理，在一定程度上促進(jìn)了患者肌肉力量的恢復(fù)，同時(shí)利于神經(jīng)—肌肉反射協(xié)調(diào)性的增強(qiáng)。 該次研究結(jié)果也證實(shí)了PFNA 內(nèi)固定、唑來膦酸及圍術(shù)期康復(fù)聯(lián)合治療的有效性，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后6 個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析這與觀察組使用唑來膦酸直接相關(guān)，唑來膦酸是一種雙磷酸鹽類藥物，患者只需1 年注射1 次唑來膦酸，就可促進(jìn)破骨細(xì)胞凋零，提高骨量，有效避免因患者抗骨質(zhì)疏松藥物依從性差而引發(fā)的骨質(zhì)疏松。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別觀察組（n=78）對(duì)照組（n=78）t 值P 值Barthel 指數(shù)術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 年89.98±4.78 84.76±6.15 3.546 0.000 92.48±5.08 89.88±5.36 1.863 0.068

綜上所述，早期股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定、唑來膦酸、圍術(shù)期康復(fù)對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折預(yù)后具有積極影響，值得臨床推廣。