黃周川

（常州市新北區(qū)魏村衛(wèi)生院，江蘇常州 213000）

股骨粗隆間骨折是多發(fā)于老年人的下肢骨折，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。 臨床上常采用手術(shù)治療，以恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，股骨近端反旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA） 內(nèi)固定術(shù)以其穩(wěn)定性強(qiáng)、抗壓、抗旋轉(zhuǎn)、對周圍組織損傷小等優(yōu)點，成為目前臨床治療股骨粗隆間骨折首選的手術(shù)方式，但術(shù)后易出現(xiàn)固定物脫松、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[2]。 由于患者存在自身免疫力差、骨質(zhì)疏松等情況，術(shù)后針對患者實施早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，幫助患者盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[3]。 該研究通過對照分析早期康復(fù)訓(xùn)練的效果，以2012 年1 月—2019 年12 月為研究段，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的股骨粗隆間骨折患者40 例展開分析，所有患者均接受PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 根據(jù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式不同分為觀察組和對照組，各20 例。 觀察組：男12 例，女8 例；年齡61～78 歲，平均年齡（66.12±3.18）歲。 對照組：男11 例，女9 例；年齡60～76 歲，平均年齡（65.24±2.42）歲，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《外科學(xué)》（第8 版）股骨粗隆間骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均經(jīng)X 線、CT 診斷確診,明確骨折移位狀況, 骨折分型為Evans-Jensen Ⅱ型；（3）60 歲＜年齡＜80 歲；（4）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）術(shù)前患肢功能異常；（3）患嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（4）手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

兩組患者均行PFNA 內(nèi)因定治療，患者全麻后，取健側(cè)臥位，C 型臂X 光線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后，在股骨大粗隆上方縱行切3～5 cm 切口，逐層分離，充分暴露粗隆部位，于大粗隆頂點處開槽置入導(dǎo)針，在透視條件下沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，置入主釘，調(diào)整插入深度，固定螺釘，沖洗并關(guān)閉切口。

1.2.1 對照組訓(xùn)練方法患者術(shù)后行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3～7 d 指導(dǎo)患者使用CPM 機(jī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉,進(jìn)行下肢肌肉訓(xùn)練，收縮和放松股四頭肌，踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸及伸屈活動。

1.2.2 觀察組訓(xùn)練方法 第一階段：（1） 術(shù)后1 d 即進(jìn)行雙下肢股四頭肌等長收縮舒張運(yùn)動，踝關(guān)節(jié)及各腳趾行屈伸運(yùn)動。20 次/組，4 組/d，最大屈伸動作保持3～5 s，患肢訓(xùn)練強(qiáng)度以不痛為限。 （2）術(shù)后3 d 根據(jù)髖關(guān)節(jié)X 線檢查結(jié)果，進(jìn)行主動屈髖、屈膝運(yùn)動，5～10 min/次，4 次/d。直腿抬高訓(xùn)練，抬高20 cm，保持5 s，10 次/組，3 組/d。（3）術(shù)后3～7 d，指導(dǎo)患者坐在床沿，小腿下垂伸屈膝關(guān)節(jié)，持續(xù)3～5 min 后再次小腿下垂伸屈，4 次/d。第二階段：術(shù)后7～10 d 根據(jù)恢復(fù)情況，協(xié)助患者下床不負(fù)重站立、活動，5-10min/次，2 次/d。 第三階段：（1）術(shù)后2 周可柱拐下地不負(fù)重行走，5～10 min/次，2 次/d。根據(jù)患者恢復(fù)及耐受情況，逐漸增加行走頻次，延長行走時間。 （2）術(shù)后6、12 周復(fù)查X 線片，觀察內(nèi)固定位置、骨折端、骨痂生長情況，決定下地負(fù)重時間， X光片見骨折斷端有大量骨痂生成，可完全負(fù)重，進(jìn)行提踵運(yùn)動和半蹲站立運(yùn)動，以增加肌肉力量，并進(jìn)行臀部肌肉的阻力、屈撓和伸展鍛煉。 同時輔以口服鈣片補(bǔ)鈣促進(jìn)骨折愈合防治骨質(zhì)疏松。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對兩組術(shù)后恢復(fù)狀況進(jìn)行對比觀察（不負(fù)重活動時間、完全負(fù)重活動時間、骨折愈合時間），以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 （2）術(shù)后對兩組進(jìn)行6 個月的隨訪，采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組關(guān)節(jié)活動度、功能、畸形、疼痛4 項髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。 （3）以美國波士頓健康研究所制定的健康測量量表（SF-36）評價患者訓(xùn)練前后的生活質(zhì)量，得分越高提示生活質(zhì)量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，用百分率（%）表示，計量資料行t檢驗，用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況

觀察組活動及骨折愈合時間均較對照組明顯更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組恢復(fù)指標(biāo)對比[（±s），d]

表1 兩組恢復(fù)指標(biāo)對比[（±s），d]

組別不負(fù)重活動時間完全負(fù)重活動時間 骨折愈合時間觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值5.19±1.34 12.27±2.38 11.593 0.000 30.09±2.43 45.64±1.79 23.041 0.000 99.23±11.17 119.34±13.78 5.070 0.000

2.2 兩組Harris 評分

訓(xùn)練前兩組Harris 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）, 兩組患者訓(xùn)練后Harris 評分均高于訓(xùn)練前，且觀察組較對照組評分顯著更高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組Harris 評分對比[（±s），分]

表2 兩組Harris 評分對比[（±s），分]

注：與訓(xùn)練前比較，*P＜0.05；與訓(xùn)練后對照組比較，#P＜0.05。

組別時間Harris 評分關(guān)節(jié)活動度 功能 畸形 疼痛觀察組（n=20）對照組（n=20）訓(xùn)練前訓(xùn)練后訓(xùn)練前訓(xùn)練后3.06±0.31（4.42±0.43）*#3.09±0.33（3.59±0.37）*26.22±4.36（42.31±5.47）*#26.43±4.72（33.16±5.51）*1.97±0.29（3.49±0.49）*#2.02±0.34（2.74±0.36）*26.08±3.18（41.36±4.59）*#26.44±3.73（32.75±4.16）*

2.3 兩組患者SF-36 評分比較

訓(xùn)練前兩組SF-36 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），訓(xùn)練后觀察組評分（82.20±5.35）分，高于對照組（75.11±3.22）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.078，P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后發(fā)生1 例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5%；對照組術(shù)后發(fā)生1 例切口感染，1 例內(nèi)固定松動，2 例下肢靜脈血栓，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.286，P＜0.05）。

3 討論

由于老年人常合并多種內(nèi)科疾病，保守治療需長期臥床，容易發(fā)生下肢脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥[5]。 目前，臨床上治療股骨粗隆骨折以手術(shù)為主，包括髓內(nèi)與髓外固定兩種，髓內(nèi)以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）術(shù)為代表，髓外固定以動力髖螺釘（DHS） 固定術(shù)為代表，PFNA固定術(shù)是在PFN 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來的改良系統(tǒng)，適應(yīng)證更為廣泛，手術(shù)效果更好[6]。 老年患者常伴有骨質(zhì)疏松， 對固定物強(qiáng)度和穩(wěn)定性要求更高，PFNA的螺旋刀片技術(shù)對骨質(zhì)的錨合力更好，具備良好的生物力學(xué)性能，適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，更有利于患者的早期負(fù)重及康復(fù)[7]。

術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練目的是縮短患者骨折愈合時間、幫助患者恢復(fù)肢體功能、減少并發(fā)癥，采取遞增、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的功能運(yùn)動和下肢肌肉鍛煉是恢復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。 研究證實，早期康復(fù)訓(xùn)練有效防止由臥床引起的下肢靜脈血栓、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，促進(jìn)骨痂生長。 患者通過早期自主無痛活動達(dá)到動力加壓的效果，縮短骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時較早的負(fù)重活動，可促進(jìn)肌力恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)喪失活動度。

綜上所述，早期康復(fù)訓(xùn)練可有效提高股骨粗隆間骨折患者PFNA 內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)水平， 盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。