崔婷婷

（江蘇鐘山老年康復(fù)醫(yī)院，江蘇南京 210000）

腦卒中（cerebral stroke）是臨床中常見的疾病之一，具有高發(fā)病率、致殘率及致死率特征，近年來隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，控制了腦卒中的致死率，但致殘率仍然居高不下。 腦卒中后最易出現(xiàn)的致殘后遺癥為上肢功能障礙，具體包括癱瘓、隨意運(yùn)動(dòng)喪失、異常肌張力/或軀體感覺變化，疾病進(jìn)程到慢性期后超過一半以上的患者上肢功能障礙仍然存在， 特別是手功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活、工作[1]。 臨床中針對(duì)該類患者群體的康復(fù)治療主要以恢復(fù)上肢功能為主，隨著強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法在臨床中開始應(yīng)用，讓腦卒中后患者上肢與手運(yùn)動(dòng)功能有了顯著的改變，優(yōu)化了腦卒中患者的生活質(zhì)量。 強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法（constant induced movement therapy，CIMT）作為全新的康復(fù)治療技術(shù)， 該治療核心思想是限制患者健康肢體的使用，強(qiáng)制患側(cè)肢體活動(dòng)，進(jìn)一步達(dá)到改善上肢使用能力來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 因此該研究重點(diǎn)分析CIMT 治療腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效。 以2017 年2 月—2019 年2 月為研究段，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者88 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組44 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為首次發(fā)生腦卒中，單側(cè)肢體偏癱患者；（3）采用CT、MRI 等影像學(xué)手段確診；（4）年齡≥18 歲，認(rèn)知功能正常；（5）偏癱上肢功能測(cè)試評(píng)分≥3 級(jí)； 偏癱側(cè)上肢各關(guān)節(jié)無由于疼痛導(dǎo)致日?；顒?dòng)受限，椅或輪椅端坐位平衡≥II 級(jí)；（6）上肢張力改良Ashworth 評(píng)分為0～2 級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情不穩(wěn)定者；（2）經(jīng)90 d 內(nèi)采用其它特殊治療的腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，如肉毒素毒素注射，鏡像治療；（3）短暫性腦缺血發(fā)作者；（4）腦梗死、腦出血再發(fā)者；（5）骨折患者；（6）運(yùn)動(dòng)功能活動(dòng)指數(shù)≥2.5 分者。 研究組中男24 例，女20 例；平均年齡（46.65±12.78）歲；平均病程（10.52±12.64）個(gè)月；左側(cè)偏癱：28 例，右側(cè)偏癱：16 例；對(duì)照組中男23 例，女21例； 平均年齡（46.72±12.69） 歲； 平均病程（10.48±12.52）個(gè)月，左側(cè)偏癱：30 例，右側(cè)偏癱14 例，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），該研究所有入選患者均為自愿參與，且簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，主要為調(diào)整異常運(yùn)動(dòng)模式，引導(dǎo)患者進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)模式，控制肌張力，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，患側(cè)負(fù)重等。

研究組采用強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)治療，該運(yùn)動(dòng)主要包含3 個(gè)部分：（1）限制健康手側(cè)應(yīng)用[2]，通?？刹捎眯菹⑽皇謯A板或?qū)⒀b有填充物的手套用于控制健康手側(cè)的活動(dòng)，并且采用吊帶控制健康上肢的活動(dòng)，主要應(yīng)用手夾板或手套在患者處于清醒狀態(tài)中應(yīng)用，在會(huì)導(dǎo)致平衡與安全性受到影響時(shí)， 才能解除強(qiáng)制限制，受夾板或手套通常應(yīng)采用方便解開的尼龍搭扣等固定，便于患者在危急狀態(tài)中可自我解開。 在整體的治療階段應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患肢的應(yīng)用情況與強(qiáng)制裝置的應(yīng)用情況。 （2）強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢，在健康肢體受到控制期間，應(yīng)當(dāng)集中化、反復(fù)與增強(qiáng)訓(xùn)練患側(cè)上肢，減少由于腦卒中患者在功能恢復(fù)期間建立的不良喜歡，在醫(yī)師與護(hù)士指導(dǎo)中， 每天應(yīng)有6 h 開展運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法。 （3）在日常生活過程中進(jìn)行任務(wù)訓(xùn)練，涉及的內(nèi)容涵蓋患手開關(guān)門、開關(guān)燈、洗臉毛巾的取放、掀開被子睡覺、疊被子睡覺、穿脫衣服、餐具進(jìn)食，凡事需要涉及到患者用手完成的活動(dòng)，均應(yīng)當(dāng)納入日常的訓(xùn)練過程中，讓患者配合患手來完成，患者需要每天將自己完成的情況進(jìn)行良好的記錄，便于醫(yī)師與護(hù)士按照患者現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)整訓(xùn)練能力，增加強(qiáng)度，日常生活訓(xùn)練可增強(qiáng)不同肌群的肌力、耐力、肌張力，提高患側(cè)手的精細(xì)活動(dòng)，增強(qiáng)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能。

兩組均每天訓(xùn)練1 次，60 min/d，一周進(jìn)行6 d，4周為1 個(gè)康復(fù)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前與治療4 周后上肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)變化 （包括FuglMeyer 上肢功能評(píng)定 （Fugl Meyer Assessment Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）、上肢動(dòng)作研究量表（Action Research Arm Test，ARAT）、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日記（motor cativity log，MAL）[3]。

FMA-UE：重點(diǎn)針對(duì)反射活動(dòng)、肩、肘、腕與手指運(yùn)動(dòng)等33 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估， 每個(gè)評(píng)分0～2 分， 滿分66分，分?jǐn)?shù)越高表明上肢功能恢復(fù)于浩。

ARAT：針對(duì)上肢遠(yuǎn)端動(dòng)作功能進(jìn)行評(píng)估，可有效的表現(xiàn)腦卒中上肢與手功能恢復(fù)程度， 總共19 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～3 分，滿分57 分，分?jǐn)?shù)越高則提示上肢功能恢復(fù)越理想。

MAL：評(píng)估生活中使用偏癱上肢的數(shù)量與運(yùn)動(dòng)質(zhì)量， 總共30 個(gè)項(xiàng)目， 每項(xiàng)目0～5 分，0 分為未使用，5分為使用頻率與質(zhì)量良好，總分處于單個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為總平均分，平均分越高則提示患者患手應(yīng)用數(shù)量與質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究全部數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前FMA-UE、ARAT、MAL 上肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組FMA-UE、ARAT、MAL 上肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)較治療前升高，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組FMAUE、ARAT、MAL 上肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)變化情況比較[（±s），分]

表1 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)變化情況比較[（±s），分]

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與治療后對(duì)照組比較，P＜0.05

組別時(shí)間FMA-UE ARAT MAL研究組（n=44）對(duì)照組（n=44）治療前治療后治療前治療后44.74±9.74（59.52±10.02）*#45.05±9.62（20.18±10.14）*26.64±14.31（43.35±16.02）*#25.81±13.87（29.15±15.87）*1.34±0.63（2.48±0.74）*#1.39±0.59（1.74±0.69）*

3 討論

CIMT 作為近年來廣泛應(yīng)用于腦卒中后上肢功能康復(fù)的干預(yù)治療方式， 該遵循的理念是通過塑形技術(shù)、行為技術(shù)與限制手段，來刺激腦卒中患者偏癱側(cè)上肢的頻繁使用，增強(qiáng)偏癱側(cè)上肢在具體生活與活動(dòng)中的質(zhì)量，避免或改善偏癱側(cè)上肢較長(zhǎng)時(shí)間未使用而荒廢的情況，加快其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4-6]。 CIMT 與常規(guī)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療具有較大的差異性，CIMT 并非屬于單一化的治療技術(shù)，其是健全的訓(xùn)練方法，在治療環(huán)節(jié)中納入了塑形技術(shù)、行為技術(shù)以及限制技術(shù)，多方面的融合來促進(jìn)患者恢復(fù)。既往研究采用meta 分析報(bào)道，CIMT 與常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療比較，可有效增強(qiáng)腦卒中偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能同時(shí)改善患側(cè)上肢廢用現(xiàn)狀，同時(shí)持續(xù)性的運(yùn)動(dòng)刺激能夠促進(jìn)卒中后大腦皮質(zhì)功恢復(fù)。該研究經(jīng)過4 周的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組FMAUE、ARAT、MAL 上肢運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)高于對(duì)照組，進(jìn)一步說明CIMT 對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用， 通過FMA-UE、ARAT、MAL 這3 個(gè)量表的深入評(píng)估，了解了患者全面恢復(fù)現(xiàn)狀，提示CIMT 治療可增強(qiáng)上肢肌力，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，使腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的患側(cè)功能性得到改善。 該研究結(jié)果與既往研究結(jié)果報(bào)道相符，研究報(bào)道篩選了120 例腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者， 采用CIMT 進(jìn)行康復(fù)治療發(fā)現(xiàn)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、 上肢協(xié)調(diào)程度、肌力均顯著改善，說明了該康復(fù)方法的有效性。

綜上所述，CIMT 可促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)上肢使用能力，同時(shí)保障患側(cè)上肢在日常生活中具有良好的應(yīng)用基礎(chǔ)從而達(dá)到恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的目的，該康復(fù)方法值得臨床推廣應(yīng)用。