仝彥格，王樂樂

（河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南洛陽 471000）

兒童肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘關節(jié)骨折，占所有兒童骨折的3%[1]。 骨折后軟組織損傷及傷后長時間制動，可能導致肌肉萎縮及肘關節(jié)周圍組織粘連，表現為肘關節(jié)活動受限，嚴重影響患者生活質量[2]，給家庭帶來深重的心理負擔。 術后有效合理的功能鍛煉對肢體功能康復至關重要[3]，持續(xù)被動活動(continuous passive movement，CPM)多用于術后患側肢體關節(jié)功能康復，目前，隨著快速康復理念的傳播，在兒童骨科的應用也日益增多。 2014 年8 月—2019 年5 月該科共收治大齡兒童肱骨髁上骨折患兒65 例， 石膏或內固定去除后均出現不同程度肘關節(jié)功能受限，采用兩種不同方式恢復肘關節(jié)功能， 發(fā)現采用CPM 能加速大齡兒童肱骨髁上骨折后期肘關節(jié)功能康復，臨床效果良好，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡9～14 歲，閉合性骨折者；（2）未合并肘關節(jié)其他部位骨折及血管神經損傷者。

排除標準：（1）年齡＜9 歲；（2）骨折延遲愈合、不愈合，有暴力鍛煉史或出現骨化性肌炎者；（3）依從性較差，不能定期接受隨訪者。

1.2 一般資料

該科診治的65 例大齡肱骨髁上骨折患兒， 根據患兒家屬意見，隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組35 例，男19 例，女16 例，年齡9～14 歲，平均年齡（10.94±1.86）歲，整復患兒10 例，手術患25 例。 對照組30 例，男17 例，女13 例，年齡9～14 歲，平均年齡（10.86±1.76）歲，整復患兒10 例，手術患兒20 例。 兩組固定時間40～55 d。 兩組患兒一般資料比較結果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，符合分組研究需求。

1.3 方法

骨折端臨床愈合后，去除內外固定，即可行功能鍛煉。 根據患兒及家屬意愿，隨即將65 例患者分為對照組和觀察組。 對照組采用自主功能鍛煉，具體要求為以無痛為原則，自行拉伸和屈曲肘關節(jié)，不分時段，不分地點，鍛煉于日常生活中；其中自行拉伸活動可以參考一下活動：摸高、提重物、拉單杠、做游戲等；屈曲活動可以參考：以前臂貼墻或桌子，行擠壓運動。 觀察組在自主功能鍛煉基礎上加用CPM 機輔助鍛煉（2次/d，30 min/次，依據患兒的個體情況調整伸直、屈曲角度，訓練時角度的設定應遵循以下要求：（1）實測屈曲角度＞起始角度＞實測伸直角度；（2） 調節(jié)角度要在患兒可以接受的疼痛范圍之內為最佳；（3） 隨著患兒關節(jié)屈伸功能的改善， 逐漸加大活動角度， 每天增加角度≤l0°～15°）。

1.4 療效評定標準

依據Mayo 肘關節(jié)功能評分[4]及肘關節(jié)ROM（range of motion）情況評定臨床療效?；純褐怅P節(jié)屈伸功能恢復正常后結束隨訪（術后末次隨訪），記錄康復時間。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示；兩組間均值比較采用獨立樣本t檢驗；以P＜O.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 四格表資料改用Fisher 確切概率法。

2 結果

65 例患兒均獲得隨訪，隨訪時間3～6 個月，平均隨訪時間（4.49±0.83）個月。 治療3 周后，觀察組肘關節(jié)屈伸功能較對照組改善明顯， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 觀察組肘關節(jié)屈伸功能康復時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1。 末次隨訪，按照Mayo 肘關節(jié)功能評分評定：優(yōu)59 例，良6例，可0 例，差0 例。

表1 2 組患者治療前及治療后3 周后肘關節(jié)ROM 及康復時間對比（±s）

表1 2 組患者治療前及治療后3 周后肘關節(jié)ROM 及康復時間對比（±s）

組別治療前（°）治療3 周后（°） 康復時間（d）觀察組（n=35）對照組（n=30）t 值P 值21.71±8.57 23.83±9.44-0.948 0.347 91.42±14.38 76.67±14.70 4.084 0.000 1.56±0.35 1.90±0.40-3.690 0.000

3 討論

肱骨髁上骨折作為兒童肘部最常見的兒童肘部骨折，也是最容易出現后遺癥的骨折[5]。 常見后遺癥為肘關節(jié)僵硬，其病理改變，一方面為，骨折后局部軟組織損傷后，愈合過程中會出現軟組織攣縮和粘連[6]；另一方面為，骨折后長時間的制動，會出現不同程度的肌腱、關節(jié)囊粘連攣縮[7]、肌肉萎縮等；這些改變引起肘關節(jié)僵硬，導致肢體柔韌性減低。

恢復關節(jié)功能及增強肢體柔韌性，需伸展這些粘連及攣縮軟組織，使其逐漸延展，讓具關節(jié)周圍軟組織保持適度運動，而絕非暴力撕裂。 但在臨床中，我們發(fā)現部分學者對兒童肱骨髁上骨折后期肘關節(jié)僵硬的功能恢復，仍遵循成人的方法，即采用高強度的暴力功能鍛煉。 其實，兒童不同于成人，兒童肘關節(jié)周圍組織具有良好的延展性或兒童處于生長發(fā)育期特性，即使肘關節(jié)損傷經長時間固定后，不需專門的康復或借助外力鍛煉，自行主動鍛煉或保持運動，一樣可以恢復正常，且年齡越小恢復越快。 當然，對大齡兒童恢復正常肘關節(jié)屈伸功能可能需要較長時間。

因此，為了加速大齡兒童肱骨髁上骨折后期肘關節(jié)功能恢復，我們采用CPM 機輔助鍛煉。CPM 的理論依據是滑膜關節(jié)持續(xù)活動理論，關節(jié)主被動活動能促進創(chuàng)傷后患側肢體靜脈循環(huán)、回流，增加關節(jié)活動度，增強肌肉力量，逐漸伸展粘連攣縮軟組織，加速肢體、關節(jié)功能恢復，縮短康復時間，減輕患兒的痛苦，減輕患兒家屬經濟負擔，具有無痛苦、安全的優(yōu)點，目前，已經廣泛用于臨床，取得良好臨床療效[8]。 該組65 患兒中，觀察組加用CPM 機鍛煉后，肘關節(jié)屈伸功能恢復速度明顯快于對照組。

當然，也不能忽略自行主動鍛煉在康復訓練中重要作用， 必須正確認識自主運動和被動活動的關系，雖然CPM 可使關節(jié)早期獲得被動活動的機會，但是這種被動活動最終仍需由自主運動所取代，早期給予的CPM 只是關節(jié)向自主運動的一個過渡[9]，自主功能鍛煉才是貫穿整個康復治療過程， 關節(jié)屈伸功能的恢復、關節(jié)周圍肌肉群力量的增加，必須通過患兒適度適量的、堅持不懈的自主功能鍛煉才能夠實現，被動功能鍛煉只能輔助或加速促進自主功能鍛煉， 因此，在行CPM 康復過程中及前后仍需結合關節(jié)的自主活動，以促進關節(jié)活動范圍的逐步增大。 因此，在兒童肘關節(jié)的康復治療過程中，CPM 和自主活動的作用是相輔相成的。

綜上所述，兒童肱骨髁上骨折后肘關節(jié)僵硬的康復對醫(yī)生和患兒是極大的挑戰(zhàn)[9]，也是兒童骨科的一大難題，難不在治療，難在患兒和家屬急于求成、病急亂投醫(yī)，難在部分醫(yī)師對其認識不足。 其實，只要尊重疾病的自然規(guī)律，尊重兒童自身的特點，兒童肱骨髁上骨折后肘關節(jié)功能受限通過兒童自行主動功能鍛煉是可以恢復的，當然對于大齡兒童，給予CPM 機輔助鍛煉也是必要的，其能加速肘關節(jié)功能受限的康復進程，增強患者信息，縮短康復時間。