朱旭，李貴華，曾曼杰，梁玄耕

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州貴陽 550001）

骨質(zhì)疏松性骨折為骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果，是老年患者致殘和致死的主要原因之一[1]，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折最為常見[2]，骨質(zhì)疏松患者在遭受輕微外力后即可導(dǎo)致骨折的發(fā)生。 骨質(zhì)疏松性骨折常導(dǎo)致患者因疼痛及活動受限而臥床，其并發(fā)癥的發(fā)生給患者本人及其家人帶來嚴(yán)重的影響，逐漸成為社會負(fù)擔(dān)。 現(xiàn)今臨床中常采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療此類骨折，其臨床療效確切。 在臨床中發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)手術(shù)治療后仍然遺留不同程度的腰痛、腰部活動功能障礙。 給患者的康復(fù)產(chǎn)生了不良的影響， 給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 如何解決這一臨床難題， 是臨床脊柱外科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師及工作人員的新課題。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊柱小關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、僵硬及脊柱周圍肌肉力量不平衡也可以導(dǎo)致腰部疼痛及活動受限[5]。 骨折后椎體的結(jié)構(gòu)失衡，導(dǎo)致患椎小關(guān)節(jié)周圍無菌性炎癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)軟組織粘連。 骨折后由于疼痛，局部肌肉攣縮， 從而導(dǎo)致脊柱周圍肌肉力量不平衡，最終導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。 中醫(yī)認(rèn)為，生理上筋與骨相互關(guān)聯(lián)、相互依存，保持動態(tài)平衡；病理上筋與骨相互影響。 筋骨平衡是人體脊柱的生理狀態(tài)，筋骨失衡是脊柱及相關(guān)性疾病之重要病機[3]。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“骨正筋柔，氣血以流”，只有當(dāng)骨保持正常的形態(tài)，筋與之相平衡，才能達(dá)到人體筋與骨的動態(tài)平衡，氣血得以通暢流行。 當(dāng)骨折發(fā)生時，骨失去了正常的形態(tài)，筋與骨之間的動態(tài)平衡被打破，筋也會隨之受累。 骨不正則筋不柔，氣血不得以正常運行，壅滯于局部，則會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 針對患者病情，在中醫(yī)“筋骨平衡”理論指導(dǎo)下，運用棍點理筋正骨手法對2018 年8 月—2019 年7 月重度骨質(zhì)疏松癥并椎體新鮮壓縮性骨折行椎體成形術(shù)后腰痛患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組40 例，男性12 例，女性28 例，最小年齡64歲，最大年齡90 歲，平均年齡79 歲。 均診斷為重度骨質(zhì)疏松癥并椎體新鮮壓縮性骨折，其中胸椎23 例，腰椎17 例。 住院天數(shù)最長16 d，最短3 d，平均11 d。 所有患者均行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，術(shù)后均行棍點理筋正骨手法治療，住院患者每周行一次棍點理筋正骨手法，出院患者每周定時門診復(fù)查，根據(jù)患者恢復(fù)情況行棍點理筋正骨手法治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）重度骨質(zhì)疏松癥并椎體新鮮壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體后凸成形治療術(shù)后；（2）腰痛；（3）腰部活動受限（VAS）評分＞3 分。

1.3 治療方法

患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后予棍點理筋正骨手法治療，每周一次，每次松解5～10 min，連續(xù)治療3 周。治療前對每一個患者進(jìn)行常規(guī)查房，患者均訴行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后局部疼痛、 活動受限情況明顯改善，但仍感局部酸脹痛，部分患者訴除局部酸脹痛外，還伴有局部僵硬感，少部分患者訴仍感疼痛同時伴有不同程度的活動受限。 在經(jīng)仔細(xì)詢問、觸診后，囑患者采取坐位，如無法坐立的患者可采用俯臥位，沿患者術(shù)區(qū)局部廣泛觸診， 可于術(shù)區(qū)局部觸摸到條索狀、魚鱗狀、城墻狀壓高或結(jié)節(jié)，同時患者訴按壓處酸脹痛或刺痛感。 指下柔順感欠佳，部分患者可觸及局部肌肉緊張感、僵硬感。 在確定治療范圍后，涂抹潤滑藥膏，用特制棍棒于治療范圍內(nèi)松解患者局部肌肉及粘連的肌筋膜。 整個治療過程持續(xù)5～10 min，治療結(jié)束后可再行觸診， 可觸及患者患處肌肉緊張感消除，指下平滑，條索狀、魚鱗狀、城墻狀壓高或結(jié)節(jié)消退或明顯減小，局部酸脹痛及壓痛感明顯減輕，活動受限情況明顯改善。

1.4 觀察指標(biāo)

視覺模擬量表（visual analogue score,VAS）：評價患者疼痛程度，0 分為無痛，逐漸遞增，10 分為劇烈疼痛。 患者根據(jù)疼痛的程度自行在評分線上進(jìn)行標(biāo)示，治療前后由不同的醫(yī)師分別記錄。 ODI 評分（The Oswestry Disability Index）。 比較治療前后的評分進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

治療前后VAS 評分：治療前VAS 評分3～6 分，平均評分4 分， 經(jīng)棍點理筋治療后患者疼痛明顯改善，VAS 評分0～2 分， 平均評分1 分; 治療后較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

治療前后ODI 評分：治療前平均評分28 分，治療后平均評分19 分；治療后較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前、后VAS 評分和ODI 評分比較[（±s），分]

表1 治療前、后VAS 評分和ODI 評分比較[（±s），分]

組別VAS 評分 ODI 評分治療前（n=40）治療后（n=40）t 值P 值4.37±1.03 0.87±0.60 18.51＜0.05 28.30±1.41 19.32±1.75 25.11＜0.05

3 討論

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) （Percutaneous kyphoplasty，PKP） 是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的一種微創(chuàng)脊椎外科手術(shù)[4]，是基于椎體成形基礎(chǔ)上經(jīng)椎弓根將液壓擴張的球囊置入壓縮的椎體中，通過加壓球囊膨脹使壓縮的椎體復(fù)位，再將骨水泥注入椎體，恢復(fù)脊柱序列，改善椎體的穩(wěn)定、增加椎體的強度, 防止骨折進(jìn)展和進(jìn)一步塌陷壓迫脊髓。目前PKP 已成為老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的首選治療方案。 在臨床中得到廣泛的推廣。 臨床中發(fā)現(xiàn)，椎體后凸成形術(shù)后患者仍遺留腰背疼痛，腰部功能受限等情況。 殘留的疼痛及活動功能受限臨床中目前尚無相關(guān)的研究。 目前臨床對殘留腰背疼痛的機制尚不明確，目前考慮可能與下列因素相關(guān)：（1）傷椎注入骨水泥強化，臨近椎體受到影響；（2）骨水泥分布不均勻；（3）骨水泥填充量不足；（4）術(shù)前存在腰背疼痛；（5）術(shù)區(qū)存在感染或無菌性炎癥等，但臨床尚無系統(tǒng)對癥治療方案。

基于中醫(yī)“筋骨平衡”理念，在正常的生理狀態(tài)下，“筋”與“骨”各司其職，維持脊柱的各項生理功能。在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折中，骨遭到破壞后，一方面骨的結(jié)構(gòu)失衡，同時可誘發(fā)筋骨相互關(guān)系失衡，其為中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“骨錯縫”和“筋出槽”的病機。 在此基礎(chǔ)上通過微創(chuàng)手術(shù)解決骨結(jié)構(gòu)失衡的狀態(tài)，同樣筋失衡的狀態(tài)也需要進(jìn)行糾正。 只有在骨平衡的基礎(chǔ)上再調(diào)節(jié)筋骨之間的平衡，才能實現(xiàn)生理上的平衡。

該組患者術(shù)后腰背疼痛、活動功能受限經(jīng)評估后考慮為脊柱筋骨失衡所致， 在這一經(jīng)典理論指導(dǎo)下，運用棍點理筋正骨手法對脊椎骨周圍筋進(jìn)行調(diào)整，以恢復(fù)筋骨平衡。 棍點理筋正骨手法為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的特色傳統(tǒng)技術(shù)，該手法是由嶺南蔡李佛傷科流派傳人——徐廣堅醫(yī)師創(chuàng)立，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院江曉兵教授帶領(lǐng)團隊對其進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，完善了棍點理筋正骨手法的理論體系、治療范圍及操作規(guī)范。 棍點理筋正骨手法由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科江曉兵教授傳授，該手法為通過手摸心會，可于患處觸摸到條索狀、魚鱗狀、城墻狀壓高或結(jié)節(jié)，同時患者訴按壓處酸脹痛或刺痛感。 個別患者訴術(shù)后局部疼痛，呈酸脹痛，伴隨體位改變而加重；部分患者訴術(shù)后局部疼痛并伴不同程度的活動受限。 針對患者臨床表現(xiàn)，仔細(xì)詢問、觸診后，采用棍點按壓，理筋為主，兼活血止痛、舒筋活絡(luò)以達(dá)到筋松骨正、緩解疼痛的目的。 患者均訴經(jīng)經(jīng)過系統(tǒng)治療，40例患者腰背疼痛明顯改善，腰部功能障礙較前改善。

4 結(jié)論

隨著社會老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松壓縮骨折發(fā)病率逐年上升，骨質(zhì)疏松脊柱骨折微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用給患者帶來了福音，但患者的康復(fù)仍是臨床醫(yī)生需要思考和解決的臨床問題，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后腰背疼痛亟待解決，但目前的病理機制尚不明確。 針對這一問題我們臨床中運用中醫(yī)經(jīng)典的“筋骨平衡”理念為指導(dǎo)，運用棍點理筋正骨手法治療取得了一定的臨床療效，對患者的康復(fù)起到了積極的推動作用。 這一傳統(tǒng)手法操作對場地和設(shè)備要求較低，治療方便，臨床療效優(yōu)異，值得推廣。