楊賀勤 王 清 周蓮娥 王世軍

前置胎盤是一種產(chǎn)科不常見的高危疾病，隨著宮腔操作及剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤的發(fā)生率逐年增長[1～3]。前置胎盤易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、凝血功能異常等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍生期急診子宮切除的重要原因之一，嚴(yán)重威脅著母兒的健康[4～7]。在未進(jìn)行影像學(xué)檢查之前，前置胎盤不易發(fā)現(xiàn)，臨床上多以無痛性陰道出血為首發(fā)癥狀。隨著影像學(xué)檢查的普及和深入，使得醫(yī)生可以在出現(xiàn)癥狀前發(fā)現(xiàn)前置胎盤的存在[5]。但由于缺乏有效的干預(yù)手段，目前臨床上仍以密切觀察、適時(shí)終止妊娠為主要治療方法。

本研究將前置胎盤患者與正常孕婦孕期及產(chǎn)時(shí)相關(guān)情況進(jìn)行比較分析，總結(jié)了前置胎盤的臨床特點(diǎn)以及不同類型前置胎盤對于患者妊娠結(jié)局的影響，希望可以對臨床工作中診治前置胎盤患者起到參考作用。

對象與方法

1.對象：選擇自2016年1月1日～2018年12月31日于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的前置胎盤患者155例，非前置胎盤孕婦50例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知曉并自愿參與。采用回顧性研究對各組研究對象的一般情況、產(chǎn)前出血情況、分娩方式、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥和新生兒情況進(jìn)行比較分析。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)：在筆者醫(yī)院建檔、定期產(chǎn)檢并分娩的單胎孕婦，分娩后確認(rèn)符合前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)者入選至前置胎盤組，不符合前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)者入選至對照組。根據(jù)人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第3版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，前置胎盤定義為妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露。其中，胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口20

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：未在筆者醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的患者；妊娠不滿28周而因各種原因終止的患者；患有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病，并由此直接導(dǎo)致終止妊娠的患者；患有嚴(yán)重妊娠期疾病，如妊娠期高血壓、子癇前期或妊娠期糖尿病等，并由此直接導(dǎo)致終止妊娠的患者；惡性腫瘤患者；雙胎或多胎患者；胎兒畸形患者。

4.分組情況：入組患者分為5組：①對照組；②低置組；③邊緣組；④部分組；⑤完全組。其中對照組患者50例，患者年齡23～47歲，平均年齡32.82±5.42歲，孕前體重45～76kg，平均體重56.20±11.29kg。低置組患者56例，患者年齡22～48歲，平均年齡33.50±5.52歲，孕前體重44～80kg，平均體重58.88±8.90kg；邊緣組患者22例，患者年齡30～43歲，平均年齡33.50±4.23歲，孕前體重46～72kg，平均體重58.34±8.64kg；部分組患者17例，患者年齡27～42歲，平均年齡33.41±4.06歲，孕前體重45～72kg,平均體重59.47±7.73kg；完全組患者60例，患者年齡26～39歲，平均年齡32.35±3.21歲，孕前體重43～92kg，平均體重58.66±10.07kg。

結(jié) 果

1.一般臨床資料:各組患者的年齡構(gòu)成、孕前體重、孕期體重增長、孕產(chǎn)次以及既往妊娠史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 各組患者一般臨床資料比較

2.臨床表現(xiàn):對照組中有2例孕婦分別在37和39周出現(xiàn)少許陰道出血。而前置胎盤患者孕期出現(xiàn)產(chǎn)前出血的時(shí)間則明顯早于正常孕婦，隨著胎盤與宮頸內(nèi)口逐漸接近，出血發(fā)生的時(shí)間逐漸提前、出血人數(shù)增多(P=0.000)、單次出血超過月經(jīng)量的人數(shù)增加(P=0.002，表2)。

表2 各組患者孕期出血情況比較[n(%)]

3.產(chǎn)時(shí)情況與產(chǎn)后并發(fā)癥:除低置組有6例(其中2例為經(jīng)產(chǎn)婦)、邊緣組有3例(其中1例為經(jīng)產(chǎn)婦)患者經(jīng)陰道分娩外，其余前置胎盤患者均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。與對照組比較，前置胎盤患者胎盤粘連(P=0.000)、胎盤植入(P=0.000)、產(chǎn)后出血(P=0.000)、輸血(P=0.000)、子宮切除(P=0.015)、貧血(P=0.000)及休克(P=0.043)的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而5組患者彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.226)。除貧血、休克、DIC之外，本研究還在前置胎盤患者產(chǎn)后觀察到了包括發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥)、低蛋白血癥、麻痹性腸梗阻、血小板計(jì)數(shù)減少、轉(zhuǎn)氨酶異常及念珠菌性陰道炎在內(nèi)的其他并發(fā)癥。其中低蛋白血癥32例，電解質(zhì)紊亂23例(其中低鉀血癥12例，低鈣血癥7例，低鈉血癥4例)，發(fā)熱7例，麻痹性腸梗阻5例，血小板計(jì)數(shù)減少3例，轉(zhuǎn)氨酶升高2例以及念珠菌性陰道炎1例。與對照組比較，前置胎盤患者整個(gè)孕期總住院時(shí)間長(P=0.000)、次數(shù)多(P=0.000，表3)。完全組還有6例患者術(shù)后需進(jìn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室(intension care unit，ICU)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

表3 各組患者產(chǎn)時(shí)情況及產(chǎn)后并發(fā)癥比較

4.新生兒情況:前置胎盤患者早產(chǎn)發(fā)生率高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。5組患者新生兒出生體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。其中完全組新生兒出生體重明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，而低置組、邊緣組及部分組新生兒出生體重與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。各組新生兒1min、5min阿氏評分及窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表4)。

表4 各組患者新生兒情況比較

討 論

前置胎盤是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是妊娠中晚期陰道出血最常見的原因[8～10]。胎盤正常附著于子宮體部后壁、前壁或側(cè)壁，若妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或者覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，即可診斷為前置胎盤[4，8]。前置胎盤存在特有的臨床表現(xiàn)和妊娠結(jié)局，而且不同類型前置胎盤患者的臨床表現(xiàn)、終止妊娠方式以及妊娠結(jié)局存在差異。

無痛性陰道出血是前置胎盤患者最典型的臨床表現(xiàn)。雖然對照組中也有2例孕婦出現(xiàn)產(chǎn)前陰道出血，但因其發(fā)生在37周以后，故難以與見紅區(qū)分。而在前置胎盤患者中，完全組自孕13周起即可觀察到陰道出血的存在。其次為部分組和邊緣組，低置組發(fā)生產(chǎn)前出血的時(shí)間最晚。這說明產(chǎn)前出血出現(xiàn)的時(shí)間與胎盤位置有直接關(guān)系——胎盤下緣與宮頸口越接近，出血發(fā)生的時(shí)間越早。而且隨著胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的逐漸接近，發(fā)生產(chǎn)前出血的例數(shù)及嚴(yán)重陰道出血的例數(shù)明顯增加。這是由于隨著妊娠進(jìn)展，越靠近子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤在子宮下段伸展?fàn)坷倪^程中，越容易與其附著處的子宮壁發(fā)生錯(cuò)位剝離、引起血竇破裂出血[11]。前置胎盤是妊娠中晚期無痛性陰道出血的常見原因之一，在臨床工作中如遇到此類患者，應(yīng)敏銳地考慮到該疾病可能。在未進(jìn)行影像學(xué)檢查之前，產(chǎn)前出血的時(shí)間、頻率及出血量可以對前置胎盤的類型起到一定程度的提示作用。

胎盤位置對分娩方式有直接影響。在本研究中，低置組及邊緣組中有患者成功陰道分娩。這是因?yàn)檫@兩類前置胎盤距離宮頸內(nèi)口相對另外兩類而言較遠(yuǎn)，在產(chǎn)程進(jìn)展過程中如果胎先露能迅速下降，就可以直接壓迫胎盤從而起到止血作用[11]。但由于前置胎盤導(dǎo)致子宮下段近宮頸內(nèi)口的組織層變薄，胎盤與子宮肌層發(fā)生錯(cuò)位剝離后血竇無法被有效地收縮壓迫，而且部分性及完全性前置胎盤患者胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生率高，故而這兩類前置胎盤患者多選擇擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠或因嚴(yán)重的產(chǎn)前出血而被迫行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠[12]。

完全性前置胎盤是前置胎盤中最嚴(yán)重的類型,胎盤粘連、胎盤植入以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率高[13]。這主要與：①子宮下段、宮頸內(nèi)口周圍蛻膜薄弱，胎盤絨毛更容易侵入甚至植入肌層，使子宮下段喪失生理性收縮功能；②胎盤粘連或植入可致胎盤難以剝離或者不全剝離，引起持續(xù)出血；③宮頸管缺乏收縮壓迫止血的能力，且該處空間狹小，出血點(diǎn)不易確定，縫扎止血較困難有關(guān)[14～16]。由于大量失血，使得完全性前置胎盤患者輸血和(或)子宮切除的發(fā)生率以及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，住院時(shí)間延長。然而DIC的發(fā)生率在5組患者中比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明足量的輸血治療和適時(shí)切除子宮可以在一定程度上減少由于失血所致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。所以對于前置胎盤患者尤其是完全性前置胎盤患者而言，術(shù)前充分考慮到出血的可能性，足量備血，及時(shí)輸血以及在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)果斷施行子宮切除術(shù)是減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，在臨床實(shí)際工作中具有重要意義。值得注意的是，有一部分完全性前置胎盤患者孕期并無陰道出血的表現(xiàn)，這種患者多伴有胎盤植入的存在，易出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，故而需要特別加以重視[11]。妊娠28周后超聲篩查胎盤位置是發(fā)現(xiàn)這種無癥狀前置胎盤的有效方法，而核磁檢查不僅可以顯示胎盤種植部位，而且可以提示胎盤植入是否存在[5]。

前置胎盤尤其是完全性前置胎盤患者早產(chǎn)發(fā)生率高。主要原因有兩個(gè)：①嚴(yán)重產(chǎn)前出血使得前置胎盤患者被迫接受急診剖宮產(chǎn)在其未足月時(shí)終止妊娠；②部分通過影像學(xué)診斷為完全性前置胎盤的患者，在妊娠36周左右即選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。這雖然在一定程度上減少了出血的風(fēng)險(xiǎn)、增加了胎兒成活的比例，但卻人為地造成了醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。早產(chǎn)與新生兒出生體重密切相關(guān)。新生兒出生體重是反映新生兒健康情況的重要標(biāo)志，出生體重過低可能導(dǎo)致新生兒預(yù)后不良，如驚厥、敗血癥、智力、心理行為發(fā)育異常等[17]。對于完全性前置胎盤患者而言，新生兒出生體重低除了與醫(yī)源性早產(chǎn)有關(guān)之外，還與前置胎盤附處血液供應(yīng)欠豐富、附著部位易出血、胎盤灌注不足影響胎兒生長有關(guān)。值得注意的是，各組患者新生兒阿氏評分和窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與適時(shí)終止妊娠、新生兒復(fù)蘇技術(shù)提高以及多科聯(lián)動(dòng)(產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科)及時(shí)對新生兒實(shí)施有效搶救密不可分。

綜上所述，前置胎盤患者孕期特點(diǎn)及妊娠結(jié)局與正常孕婦不同，隨著胎盤附著部位與宮頸內(nèi)口逐漸接近，不同類型前置胎盤患者的臨床表現(xiàn)和妊娠結(jié)局存在差異。完全性前置胎盤患者產(chǎn)前出血發(fā)生最早、出血量最大，胎盤粘連、胎盤植入、產(chǎn)后出血、子宮切除、產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥以及早產(chǎn)發(fā)生率高，新生兒出生體重低。在臨床工作中應(yīng)及時(shí)甄別出前置胎盤尤其是完全性前置胎盤的存在，孕期嚴(yán)密監(jiān)控，適時(shí)終止妊娠，及時(shí)足量輸血，果斷子宮切除以及積極搶救新生兒，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。