董成龍 符益剛 曹玉福 王漢東 陳茂剛

側腦室穿刺在顱腦創(chuàng)傷、大量腦出血、腦室出血、大面積腦梗死、急性腦積水、腦疝等疾病的救治和顱內壓監(jiān)測指導治療中具有重要的意義[1～3]。而這類患者常常由于病灶的占位效應和腦水腫導致腦室狹小、腦室移位，導致傳統(tǒng)側腦室穿刺極其困難，難以實施腦室穿刺與腦室內顱內壓監(jiān)測[4～6]。但腦室越狹小、腦室移位越嚴重代表顱內壓代償空間越有限，進行側腦室穿刺、顱內監(jiān)測和間斷腦室外引流，以指導臨床治療策略和為病因治療創(chuàng)造條件與機會[7]。因此探索一種較傳統(tǒng)方法更加安全微創(chuàng)、精準可量、簡單方便，尤其適用于狹小腦室穿刺的方法就具有很重要的臨床價值。本研究采用孫樹杰方體定向原理指導下經額改良側腦室前角穿刺，能顯著提高狹小腦室穿刺的準確性，并具有安全微創(chuàng)、簡單方便的特點，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料：選取2017年1月～2019年1月收治的顱內出血行側腦室穿刺與顱內壓監(jiān)測患者共48例,其中,男性32例(66.7%)，女性16例(54.0%)；患者年齡42～73歲，平均年齡55.0±6.4歲。48例患者中，基底節(jié)出血25例、丘腦出血10例、小腦出血5例、腦干出血3例、原發(fā)腦室出血或者其他部位破入致腦室出血共22例，蛛網膜下腔出血3例。合并一側瞳孔散大8例。48例患者中線結構移位0～5.0mm者19例，5.1～10.0mm者10例，10.1～15.0mm者12例，>15.0mm者4例。本組研究病例，穿刺側的側腦室正?；颡M小有30例，輕度擴張為18例。穿刺側的腦室大小級別的判斷標準參考相關文獻[8]，本研究制定，在側腦室體的底部平面(約OM線上6cm)，穿刺側的側腦室寬度/同部位顱腦半徑=OA/OB(中線結構不移位)(圖1A)或=O′A/OB(中線結構移位)(圖1B)；正?；颡M小腦室<0.25，輕度擴張為0.25～0.40。

圖1 穿刺側的側腦室大小級別判定A.中線結構不移位時，穿刺側的側腦室寬度/同部位顱腦半徑=OA/OB；B.中線結構移位時，穿刺側的側腦室寬度/同部位顱腦半徑=O′A/OB

2.方體定向原理指導下經額側腦室前角穿刺方法：(1)選擇側腦室前角為穿刺靶點: 優(yōu)先選擇腦室積血明顯的一側；如無明顯腦室出血，穿刺選擇出血對側，即腦室相對擴大的一側；如無明顯腦室積血并兩側腦室大小相似的情況下，優(yōu)先選擇右側側腦室前角(基于非優(yōu)勢半球與順手的考慮)。(2)穿刺方法：詳見圖2。如患者顱內壓過高，腦疝形成或腦疝形成趨勢時，可不必復查CT，直接畫線穿刺。如患者額竇較為發(fā)達，必須避開額竇，通常同時沿著OM線上6.0cm的水平面線和旁正中矢狀面線(正中矢狀線旁開1.5cm)進行穿刺。

圖2 方體定向原理指導下經額側腦室前角穿刺方法A和B.畫線并貼金屬標志物，畫出正中矢狀面線(從兩眉間的中點到枕外隆凸)和穿刺側旁開1.5cm的矢狀面線(旁矢狀面線)。并再畫出距OM線 (眥聽線，外耳道上緣與外眥的連線) 上5.0cm水平面線，與旁矢狀面線相交，即為穿刺點A(大約在眉弓上3.0cm)，與正中矢狀面線相交于B點。在OM線上5.0cm的水平面線上，距前冠狀線8.0cm處畫出C點。分別在A、B、C點貼上金屬電極；C.獲得標準CT片，掃描同時經過A、B、C 3個點，層距為5.0mm。確定穿刺方向：選擇A、B、C同時可見的CT的層面，測量顱表穿刺點A到側腦室前角的最短距離，通常為5.0cm，以及A點到室間孔的距離，通常為7.0cm；D.腦室引流管置入側腦室內，可見腦脊液波動明顯，固定在頭皮上；E.經穿刺點A，沿著OM線上5.0cm的水平面與旁正中矢狀面穿刺，穿刺方向可以根據(jù)中線結構的移位情況和腦室前角的大小，向內偏斜0°～10°，進針深度通常為7.5cm；F.術后復查頭顱CT示，側腦室引流管在位

結 果

48例患者均行側腦室穿刺，1次穿刺成功率(1次穿刺后可見明顯腦脊液搏動)為100%，其中經CT復查，45例在同側側腦室前角，3例在對側側腦室前角。穿刺置管深度7.0～7.5cm，平均為7.2±0.3cm，偏開角(腦室穿刺點到側腦室前角的連線與引流管所形成的夾角)為0°～10°。穿刺后復查CT，穿刺道周圍出血發(fā)生率為0。經過6個月隨訪，癲癇發(fā)生率為0。

討 論

側腦室前角的穿刺的路徑目前為經眶路徑和經發(fā)際后路徑。其中經發(fā)跡后路徑最為常用，具體方法為冠狀縫前2.0cm或發(fā)際后2.0cm，中線旁開2.5～3.0cm，穿刺方向是對準兩外耳道假想連線中點或平行正中矢狀面，深度4.0～6.0cm[9～11]。運用標準發(fā)際后路徑對于側腦室擴大者、病情相對緩和的患者相對簡單，文獻報道，一次性穿刺成功率60%～80%，引流管頭能到達理想位置的比例為30%～77%[12]。

隨著微創(chuàng)技術在腦出血中的拓展運用，尤其是大量腦出血，病情常發(fā)展迅速，需要進行精準的顱內壓監(jiān)測及腦室外引流，以指導顱內壓的調控[13]。而該類患者常常腦室狹小、中線結構移位明顯，傳統(tǒng)的經發(fā)際后標準側腦室穿刺路徑困難[9]。因此需要探討一個更加精準、安全、簡單，適合基層醫(yī)院開展的穿刺方法。本研究采用的方體定向原理下經額改良側腦室前角穿刺具有很高的精準性，一次性穿刺成功率達100%。其理論依據(jù)如下：(1)本研究采用改良經額穿刺法，其穿刺深度、穿刺角度等穿刺參數(shù)都可以從標準CT片上直接獲得。而且研究發(fā)現(xiàn)穿刺深度和角度的測量值基本固定不變，如穿刺深度均在7.0～7.5cm，盡管有時血腫對腦室前角壓迫變形，而穿刺靶點位置是 Monro孔，常常相對固定不變。(2)本研究采用改良經額穿刺法，因穿刺點旁開1.5～2.0cm，穿刺角度一般都平行于正中矢狀面，或向前直接瞄準同側內眥方向即可，故容易瞄準和操作。即使中線結構移位很明顯的情況下，一般偏差角也不大，通常在10°范圍以內，而且偏差角在CT片上可精確的測量，故穿刺角度容易精確把握。而傳統(tǒng)的經發(fā)際后穿刺，因旁開2.5～3.0cm，穿刺偏差角可能很大，而且不能夠從標準CT片中直接獲得精準的偏差角度，只是從標準CT片上間接推算而得，是不能直接反映[14]。由于偏差角度大，尤其在狹小腦室或中線結構移位明顯的情況下，偏差角的變異度更大，故穿刺角度不容易掌握，穿刺的方向也因無參照物很難瞄準[11, 15]。(3)本研究采用改良經額穿刺法，操作空間大，容易穿刺成功，表現(xiàn)為：①穿刺的前后深度5～8cm，上下空間在OM線上4～7cm；②管子方向與側腦室長軸基本一致，由于同軸關系及軟管特性，管子容易滑入阻力小的側腦室里面。而經發(fā)際后穿刺管子方向與側腦室短軸平行，操作空間小。(4)由于本研究的穿刺路徑與普通CT掃描相吻合，穿刺深度與角度偏差通過術后CT掃描加以驗證，便于經驗總結、技術成長。

本研究采用的方體定向原理下經額改良側腦室前角穿刺還具有很高的安全性。(1)盡管穿刺點旁開1.5～2.0cm，未發(fā)現(xiàn)誤穿上矢狀竇現(xiàn)象，該點也是經額穿刺治療腦出血的常見部位，也未見誤穿上矢狀竇的文獻報道[16,17]。因該部位鄰近的上矢狀竇為其前端，該部位的上矢狀竇纖細甚至缺如(圖3)。(2)穿刺路徑遠離大腦前動脈和大腦中動脈的主干(圖3)。(3)穿刺路徑對應前額葉組織，是腦功能的相對靜區(qū)[18,19]。(4)采用孫樹杰設計的穿刺器械(大連七顆星)，在置管前用三級光滑的子彈頭設計的探棒建立預通道，最大限度地減少了對血管和神經纖維的切割傷[20]。(5)由于該穿刺方法有較高的精準性，一次性成功率幾乎達100%，避免了反復穿刺帶來的副損傷，降低了術中穿刺道出血和遠期癲癇的發(fā)生率。

圖3 穿刺徑路與上矢狀竇和大腦前、中動脈之間的毗鄰關系A.術前標準CT，確定穿刺靶點、穿刺深度、穿刺角度等穿刺參數(shù)；B.術后CTA顯示穿刺部位鄰近上矢狀竇細小(紅色箭頭)，并遠離穿刺管道(黑色箭頭)；C.術后CTA顯示穿刺管道遠離大腦前動脈和大腦中動脈；D.術后復查CT，顯示側腦室引流管在右側側腦室前角

另外本研究穿刺方向垂直地面，操作容易。在危急時刻，可不理發(fā)，直接經額穿刺，便于快捷搶救，不擔心毛發(fā)污染。當然由于經額穿刺，可能影響美觀，但皮膚切口<5mm，對于急危重癥患者大都能接受。

綜上所述，本研究采取的方體定向原理下經額改良側腦室前角穿刺，尤其對狹小腦室具有很高的穿刺成功率，同時安全、方便，適用于基層。由于經額穿刺，影響美觀，但皮膚切口小，對于急危重癥患者大都能接受。