李 豐 趙 雁 劉曉風(fēng) 早木來提古力·吐爾孫 佐日汗·艾薩

兒童急性感染發(fā)作相當(dāng)常見，其中急性呼吸道感染(acute respiratory infection,ARTI)和胃腸炎(gas- tro enteritis,GE)是較常見感染類型。雖然兒童健康越來越被重視，但是每年仍有大約660萬兒童死亡，其中約一半是由感染引起的，包括肺炎和腹瀉等[1]。分析WHO會員國5歲以下兒童病死率(U5MR)報告可以看出，防控感染性疾病是降低兒童病死率的重點措施之一[2]。當(dāng)機(jī)體免疫抗衡感染體侵襲時，宿主的營養(yǎng)狀態(tài)是感染侵襲和發(fā)展的關(guān)鍵因素之一[3，4]。血紅蛋白(Hb)濃度則是反映血液攜氧能力及慢性營養(yǎng)狀況的一個重要參數(shù)。學(xué)齡前兒童正處于快速生長狀態(tài)，需要大量的營養(yǎng)補(bǔ)充。兒童營養(yǎng)缺乏性貧血依然普遍，并且缺鐵性貧血與鐵缺乏密不可分[5]。兒童缺鐵性貧血最常發(fā)生在6個月～3歲，也就是常見的反復(fù)感染年齡，當(dāng)然反復(fù)發(fā)作的感染也會導(dǎo)致營養(yǎng)不良。如果兒童存在營養(yǎng)不良或貧血，發(fā)生感染的風(fēng)險很高，感染加重營養(yǎng)不良，如此惡性循環(huán)將進(jìn)一步影響兒童健康發(fā)育。也許貧血是復(fù)發(fā)性感染的一個眾所周知的危險因素，但是缺鐵與感染發(fā)生之間的關(guān)系還沒有得到充分的評估。因此本研究繼前期針對學(xué)齡前兒童貧血的研究，進(jìn)一步探討兒童急性和復(fù)發(fā)性ARTI、GE的Hb狀態(tài)及發(fā)展相關(guān)性[6]。

資料與方法

1.研究對象：選擇2017年1～12月期間在筆者醫(yī)院住院治療的2～5歲ARTI、GE患兒作為研究對象，期間在門診體檢正常并過去6個月期間沒有任何急性或慢性感染的學(xué)齡前兒童作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①參考諸福棠實用兒科學(xué)[7]診斷為ARTI、GE;②無先天性發(fā)育障礙或營養(yǎng)不良;③無其他臟器功能嚴(yán)重受損者;④無鐵劑過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺、心臟、胃腸和泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常的患兒；②有輸血史或既往有手術(shù)患兒；③免疫缺陷的兒童；④隨訪期間因其他原因出現(xiàn)影響研究結(jié)果的疾?。虎菔гL或家長拒絕參與患兒。記錄患兒臨床資料并檢測血紅蛋白(Hb)濃度、血清鐵蛋白(SF)水平，若有缺鐵性貧血(IDA)患兒進(jìn)行3個月補(bǔ)鐵治療后繼續(xù)隨訪6個月，評估ARTI、GE的發(fā)生情況。

2.血Hb和SF測定：貝克曼AU5800全自動生化分析儀檢測血清鐵蛋白；氰化高鐵血紅蛋白比色法測量Hb值，根據(jù)WHO對6個月～5歲兒童的貧血定義，貧血定義為Hb<11g/dl，重度貧血定義為Hb<9g/dl。

結(jié) 果

在研究期間，研究組收集共118例ARTI、76例GE患兒，對照組收集86例。其中ARTI患兒85例(72.0%)、GE患兒52例(68.4%)、對照組29例(33.7%)存在缺鐵性貧血。3組Hb水平均低于正常水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SF均低于正常水平，ARTI組低于GE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3個月發(fā)現(xiàn)存在IDA患兒中ARTI組復(fù)發(fā)14(ARTI)和6(GE)例，復(fù)發(fā)率為23.5%；GE組復(fù)發(fā)8(ARTI)和6(GE)例，復(fù)發(fā)率為26.9%；對照組復(fù)發(fā)7(ARTI)和2(GE)例，復(fù)發(fā)率為31.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。非IDA患兒中ARTI組復(fù)發(fā)3(ARTI)和1(GE)例，復(fù)發(fā)率為12.1%；GE組復(fù)發(fā)2(ARTI)和1(GE)例，復(fù)發(fā)率為12.5%；對照組復(fù)發(fā)3(ARTI)和2(GE)例，復(fù)發(fā)率為8.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組兒童貧血情況比較

在補(bǔ)鐵治療3個月(每天60～120mg)后，觀察ARTI和GE的復(fù)發(fā)情況。初發(fā)ARTI患兒復(fù)發(fā)ARTI 5(ARTI)和2(GE)例，復(fù)發(fā)率為5.9%；初發(fā)GE 患兒復(fù)發(fā)3(ARTI)和2(GE)例，復(fù)發(fā)率為6.6%；對照組復(fù)發(fā)2(ARTI)和0(GE)例，復(fù)發(fā)率為2.3%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)率較前顯著降低。繼續(xù)隨訪3個月，初發(fā)ARTI患兒復(fù)發(fā)ARTI 2(ARTI)和1(GE)例，復(fù)發(fā)率為2.5%；初發(fā)GE患兒復(fù)發(fā)2(ARTI)和0(GE)例，復(fù)發(fā)率為2.6%；對照組復(fù)發(fā)2(ARTI)和0(GE)例，復(fù)發(fā)率為2.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是ARTI和GE組較前復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低，詳見表2。

表2 3組兒童補(bǔ)鐵治療3個月后感染情況

多重線性回歸分析復(fù)發(fā)相關(guān)性，根據(jù)患兒IDA發(fā)生率、初始SF水平、ARTI、GE發(fā)生率預(yù)測患兒感染復(fù)發(fā)可能性?；貧w模型差異有統(tǒng)計學(xué)意義[F(4,280)=25.239，P<0.01],調(diào)整R2=0.732。納入模型的5個自變量中IDA發(fā)生率、SF水平對ARTI或GE復(fù)發(fā)的相關(guān)性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 多重線性回歸分析感染復(fù)發(fā)相關(guān)性

與IDA比較，*P<0.05

討 論

2010年全球貧血發(fā)生率32.9%，其中發(fā)展中國家較嚴(yán)重[8]。兒童貧血在學(xué)齡前兒童更普遍，鐵、維生素B-12和葉酸缺乏在內(nèi)的營養(yǎng)性貧血是最常見類型[9]。除營養(yǎng)性貧血外，當(dāng)然還有地中海貧血、鐮狀細(xì)胞貧血和再生障礙性貧血等遺傳性貧血類型，但是目前在基層條件無法得到有效預(yù)防與診療。缺鐵性貧血(IDA)易出現(xiàn)疲勞、精細(xì)運動發(fā)育落后、智力發(fā)育落后、聽性腦干反應(yīng)改變、理解力下降、觀察力落后、學(xué)習(xí)能力差、更高的易感性等一系列問題[10～12]。兒童缺鐵性貧血可反映慢性營養(yǎng)不良的狀況，目前成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題嚴(yán)重影響人民生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐[13]。

兒童易受各種感染，可能與兒童免疫系統(tǒng)未完全發(fā)育低水平的免疫力有關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，缺鐵的兒童更容易發(fā)生復(fù)發(fā)性ARTI、GE和缺鐵性貧血，兒童復(fù)發(fā)感染風(fēng)險與缺鐵性貧血顯著相關(guān)，一旦鐵缺乏得到糾正，ARTI和GE的復(fù)發(fā)率可降低。更有研究報道，反復(fù)感染患兒普遍存在不同程度的體液或細(xì)胞免疫功能低下，而微量元素缺乏和營養(yǎng)不足是引起患兒免疫力低下的重要原因[15]。對于反復(fù)上呼吸道感染患兒而言，血清微量元素鋅、鐵缺乏較明顯，并且缺乏程度與患兒感染復(fù)發(fā)頻率及病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，臨床進(jìn)行間斷補(bǔ)鋅、鐵后能顯著改善患兒血清微量元素及免疫功能指標(biāo)水平，具有良好的防治效果[16]。

綜上所述，鐵不但參與血紅蛋白的合成，對于免疫細(xì)胞的增殖和成熟也很重要，特別是淋巴細(xì)胞，對于產(chǎn)生對感染的特異性反應(yīng)[17]。也可能是由于血紅蛋白降低使肺血管和肺實質(zhì)攜氧能力降低，導(dǎo)致對侵襲性病原體的保護(hù)能力下降。由于胃上皮細(xì)胞具有較高的生物活性，需要良好的營養(yǎng)狀態(tài)來維持黏膜完整性和吸收能力。在隨訪期間復(fù)發(fā)性ARTI和GE明顯減少，表明補(bǔ)充鐵對兒童復(fù)發(fā)性ARTI和GE具有明顯的保護(hù)作用，因此在一級基層醫(yī)療單位補(bǔ)充鐵治療，或可作為兒童感染一級預(yù)防策略。