陳小麗 李建國 任艷琴

隨著我國老齡化人口的增多，老年急性ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的發(fā)生率正呈現(xiàn)逐步上升趨勢。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)是目前臨床上治療STEMI患者的快速且有效的方法之一,能迅速開通罪犯血管，挽救瀕死心肌，但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)STEMI患者即使盡早開通了罪犯血管，部分患者術(shù)后仍然出現(xiàn)了主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。MACE的出現(xiàn)往往意味著病情危重，預(yù)后變差[1]。因此尋求與MACE發(fā)生風(fēng)險相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物至關(guān)重要。STEMI發(fā)生時，血小板會過度活化并釋放血栓素 A2(TXA2)、P選擇素等多種活性物質(zhì)，加速血栓的形成及冠狀動脈病變的進展，增加了MACE發(fā)生的風(fēng)險[2]。同時，炎性反應(yīng)也參與了STEMI的發(fā)生、進展過程，與MACE的發(fā)生密切相關(guān)[3]。近年來不少研究表明，血小板活化程度評估指標(biāo)血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)及炎性反應(yīng)標(biāo)志物中性粒細胞/淋巴細胞(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)在STEMI的病變過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，但與MACE的發(fā)生是否存在一定相關(guān)性的研究報道相對較少[4，5]。本研究觀察了老年STEMI患者PCI術(shù)前PDW、NLR與院內(nèi)MACE的關(guān)系，從而尋找一種早期預(yù)測MACE發(fā)生的方法。

資料與方法

1.臨床資料：回顧性分析2018年7月～2019年6月于山西省汾陽醫(yī)院行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)治療的老年急性ST段抬高型心肌梗死患者138例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；持續(xù)性胸痛30min以上，含服硝酸甘油不能緩解，相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高0.1mV(胸前導(dǎo)聯(lián)0.2mV)，發(fā)病12h內(nèi)，無直接PCI禁忌[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非ST段抬高型心肌梗死,急慢性感染性疾病,血液系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能不全，近期服用過激素、免疫抑制劑、抗血小板聚集藥物的患者。所有患者均知情同意，研究經(jīng)山西省汾陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核。

2.PDW、NLR檢測:采集患者PCI術(shù)前的外周靜脈血，采用Sysmex-XE2100全自動血細胞分析儀檢測PDW及中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)，并計算NLR。

3.院內(nèi)心血管不良事件的評估:PCI術(shù)后7天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、心肌再梗死、惡性心律失常、心源性休克、猝死。

結(jié) 果

1.發(fā)生心血管不良事件評價結(jié)果:發(fā)生MACE23例，未發(fā)生MACE115例。二者的性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、冠狀動脈病變支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.是否發(fā)生MACE患者的PDW、NLR比較:發(fā)生MACE患者的PDW、NLR水平均顯著高于未發(fā)生MACE者(P均<0.01,表2)。

表2 是否發(fā)生MACE患者的PDW、NLR比較

與未發(fā)生MACE比較，*P<0.01

3.PDW、NLR與術(shù)后MACE發(fā)生的相關(guān)性：多元Logistic回歸模型分析顯示，PDW(OR=4.307，95%CI：1.564～11.864，P=0.005)、NLR(OR=5.183，95%CI：1.841～14.591，P=0.002)與MACE的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。

4.PDW、NLR對PCI術(shù)后MACE發(fā)生的預(yù)測價值：ROC曲線分析顯示，PDW、NLR預(yù)測MACE發(fā)生的曲線下面積(AUC)分別是0.772、0.851,敏感度分別為65.2%、87.0%，特異性分別為80.9%、79.1%(圖1)。

圖1 PDW、NLR預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生的ROC曲線

討 論

STEMI是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊在某種誘因下突然破裂，高凝物質(zhì)釋放入血，進而引發(fā)機體循環(huán)血液中血小板的黏附、聚集、釋放等一系列活化過程，形成血栓堵塞冠狀動脈的管腔，導(dǎo)致冠狀動脈血流的急劇減少或中斷，最終造成缺血區(qū)心肌細胞的的壞死。臨床研究顯示，炎性反應(yīng)與STEMI的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[7]。外周血白細胞計數(shù)及其亞型參與炎性反應(yīng)的評估作用已被廣泛認(rèn)可。大量研究認(rèn)為白細胞計數(shù)及其亞型在冠狀動脈病變不穩(wěn)定斑塊的發(fā)展及破裂過程中發(fā)揮著重要的病理生理作用，且對心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險有預(yù)測價值[8，9]。研究表明中性粒細胞、淋巴細胞這兩種白細胞的主要亞型在STEMI的發(fā)生、進展過程中起到了關(guān)鍵的作用，并與其短期臨床預(yù)后有一定的相關(guān)性[10]。中性粒細胞/淋巴細胞(NLR)結(jié)合了中性粒細胞和淋巴細胞這兩種主要白細胞亞型的信息，反映了它們之間的平衡狀態(tài)，較單一指標(biāo)在STEMI的病情評估及預(yù)后判斷中具有更高的價值[11，12]。白鴻遠等[13]研究認(rèn)為，NLR與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的評分具有顯著的相關(guān)性，NLR能夠在一定水平上評估冠狀動脈血管病變的嚴(yán)重程度。Akin等[14]表示，NLR與STEMI患者側(cè)支循環(huán)形成不良有關(guān)，是冠心病患者側(cè)支循環(huán)形成不良的獨立預(yù)測因子。Cho等[15]報道，入院早期高NLR是STEMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的獨立危險因素。

血小板的活化在冠狀動脈血栓形成過程中起著核心作用，而PDW是反映血小板活化程度的敏感指標(biāo)，且廉價易得，并與冠狀動脈PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象及短期MACE有關(guān)[16，17]。Huczek等[18]的研究結(jié)果顯示，STEMI患者接受PCI術(shù)治療后，出現(xiàn)無復(fù)流患者的PDW明顯高于正常血流組，PDW與無復(fù)流發(fā)生密切相關(guān)。既往研究表明，PDW是PCI治療急性冠狀動脈綜合征12個月內(nèi)發(fā)生心源性死亡和非致死性心肌梗死的獨立危險因素[19，20]。

本研究探討老年STEMI患者PCI術(shù)前PDW、NLR對院內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測價值。結(jié)果顯示，發(fā)生MACE患者的PDW、NLR水平高于未發(fā)生MACE者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時多元Logistic回歸模型分析證實PCI術(shù)前高PDW、高NLR是老年STEMI患者MACE發(fā)生的獨立危險因素。此外，進一步繪制ROC曲線的結(jié)果分析表明PDW、NLR預(yù)測MACE發(fā)生的曲線下面積(AUC)分別是0.772、0.851,敏感度分別為65.2%、87.0%，特異性分別為80.9%、79.1%，這些結(jié)果提示PCI術(shù)前PDW、NLR水平的升高可對老年STEMI患者PCI術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。

綜上所述，PCI術(shù)前PDW、NLR水平的升高與老年STEMI患者術(shù)后院內(nèi)MACE的發(fā)生有明顯的相關(guān)性，術(shù)前檢測PDW、NLR可以早期預(yù)測MACE的發(fā)生。但本研究的樣本量較少，難免造成偏倚，尚需要擴大樣本量進行多中心、前瞻性的研究來進一步證實。