劉 華 賈 強 董星彤 李 文 李銀平 林 娜 付文靜 張愛華

目前國內(nèi)關(guān)于腎臟病理疾病譜的分析表明，膜性腎病的發(fā)生率不斷提高，發(fā)病年齡趨于年輕化。不典型膜性腎病(atypical membmnous nephropathy，AMN)是膜性腎病的一種特殊類型，臨床常見發(fā)病因素有自身免疫病、感染、腫瘤相關(guān)、藥物以及鉛等重金屬中毒等，其中最常見的繼發(fā)因素為自身免疫性疾病，如見于狼瘡性腎炎(lupus nephritis， LN)。腎穿刺病理表現(xiàn)為AMN病例并不少見，臨床表現(xiàn)與特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)類似，一般以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，常伴免疫指標陽性，但缺乏系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)各系統(tǒng)損害的臨床癥狀，不滿足1997年美國風濕學會(American College of Rheumatology，ACR)修訂的SLE分類標準的4條或4條以上，沒有充足證據(jù)診斷為LN-Ⅴ型，但如果不積極治療，常導致疾病的進展。因此本研究選取28例血清抗核抗體(ANA)或抗SSA、SSB抗體等免疫指標陽性的AMN患者，與同期IMN比較，提高對AMN疾病的認識，為早期診斷LN提供更多證據(jù)，指導進一步積極治療。

資料與方法

1.臨床資料:選擇首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院腎內(nèi)科2012年1月～2019年9月經(jīng)腎活檢診斷為IMN 123例，AMN 48例，其中免疫指標陽性28例，且臨床表現(xiàn)不滿足1997年ACR關(guān)于SLE診斷標準的4項，不包括根據(jù)此診斷標準臨床已經(jīng)明確診斷SLE的患者。腎臟病理檢查經(jīng)皮腎穿刺獲得腎組織標本分3部分,分別做光鏡、免疫熒光染色和電鏡檢查,所有病理組織均送至北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科病理實驗室。①光鏡:標本均含10個以上腎小球,進行石蠟包埋,切片厚2μm,分別行HE、PAS、PASM、Masson、Fibrin 染色;②免疫熒光:采用冷凍切片,用直接免疫熒光法檢測IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fi、HBsAg、HBcAg、κ-鏈、λ-鏈;③電鏡: 腎臟病理分型和診斷參照我國腎活檢病理標準。診斷由北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科病理實驗室兩位醫(yī)生核對無誤。排除標準：除外SLE、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病、腫瘤、毒物等明確病因引起的繼發(fā)性膜性腎病。

2.方法:收集患者入院時的一般情況，包括性別、起病時年齡，實驗室結(jié)果包括血清白蛋白(albumin，ALB)、血尿素、血清肌酐(serum creatinine, Scr)、補體C3、C4、24h尿蛋白定量(urinary protein，UP)、血常規(guī)、抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R)、乙肝5項、丙肝抗體、梅毒血清學、抗磷脂抗體、抗HIV抗體等。免疫指標異常：抗核抗體譜如ANA、抗SSA、抗SSB、抗Sm抗體或抗dsDNA抗體陽性。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)及血清學指標的比較：住院期間行腎活檢患者以IMN比例最高，占所有腎穿刺患者61.0%，AMN48例，其中結(jié)合臨床資料免疫指標陽性的28例入AMN組，均除外了糖尿病腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎。入選AMN組患者平均年齡為36.3±11.2歲，男女性別比為0.12∶1，IMN組患者平均年齡為48.6±13.0歲, 男女性別比為1.43∶1，AMN組患者尿紅細胞比例升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，臨床均表現(xiàn)為腎病綜合征，ALB、UP、Scr兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，AMN組多見血液系統(tǒng)異常，白細胞計數(shù)降低(<4×109/L)(表1)。兩組患者均無明顯SLE相關(guān)系統(tǒng)性損害癥狀，如皮膚狼瘡、光敏感、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)異常。無明確口干、眼干癥狀，臨床排除干燥綜合征。

表1 AMN和IMN兩組患者一般資料及腎臟病變臨床資料的比較

與IMN組比較，*P<0.05

2.免疫學指標陽性情況：AMN組患者ANA、抗SSA、抗SSB抗體陽性率高于IMN組患者，常伴有低補體血癥，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組抗dsDNA抗體、抗Sm抗體均陰性，差異無統(tǒng)計學意義，IMN組患者PLA2R陽性率高于AMN組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表2 AMN和IMN兩組患者免疫學指標的比較[n(%)]

與IMN組比較，*P<0.05

3.病理指標比較：腎穿刺AMN組患者光鏡表現(xiàn)為不典型膜性腎病，除基膜增厚外，系膜細胞和基質(zhì)增生，增生程度一般為中度；免疫熒光AMN組可見IgG、IgA、IgM、C3、C4等多種免疫復合物沉積，特別是早期補體成分C1q沉積比例升高，呈現(xiàn)免疫熒光“滿堂亮”，電鏡兩組均可見上皮下電子致密物沉積，AMN組還可見內(nèi)皮下、系膜區(qū)沉積的電子致密物(表3)。

表3 AMN和IMN兩組患者腎穿病理免疫熒光及電鏡電子致密物沉積的比較[n(%)]

與IMN組比較，*P<0.05

討 論

近年來膜性腎病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一[1]。IMN是以腎小球基膜外上皮細胞下免疫復合物沉積伴基膜彌漫性增厚為特征的一組疾病。臨床上AMN并不少見，光鏡下除可見腎小球基膜增厚外，尚有系膜細胞增生及基質(zhì)增加，免疫熒光多種免疫球蛋白及補體成分陽性，電鏡檢查可見電子致密物多部位沉積。普遍認為AMN存在繼發(fā)性原因的可能性大，如見于自身免疫性疾病、乙型肝炎、梅毒、腫瘤、藥物及毒物所致。部分AMN患者作為腫瘤的副癌綜合征，以腎病綜合征為首發(fā)癥狀，后期出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)[2]。部分免疫指標陽性的AMN患者，隨訪過程中出現(xiàn)SLE、干燥綜合征的特征性表現(xiàn)，其中LN是臨床AMN最常見的病因[3]。

IMN發(fā)病高峰年齡為40～60歲，是原發(fā)性腎小球腎炎病因的主體。伴隨著IMN發(fā)生率不斷增加，發(fā)病年齡逐漸年輕化[4]。自身免疫性疾病導致的AMN主要見于青年患者，部分免疫指標陽性的AMN患者臨床表現(xiàn)與IMN相似，并無SLE系統(tǒng)性損害的表現(xiàn)，因此對免疫指標陽性的AMN患者和IMN患者的鑒別診斷尤其重要。

本研究中AMN組均以腎病綜合征為首要表現(xiàn)，除鏡下血尿的陽性率高以外，蛋白尿定量、血白蛋白和血肌酐水平與IMN組比較差異均無統(tǒng)計學意義，僅部分患者表現(xiàn)為白細胞降低，無其他多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，因此起病比較隱匿。免疫指標ANA陽性率大于IMN組患者，常合并抗SSA、抗SSB陽性，其中3例ANA陰性的病例，均出現(xiàn)抗SSA、抗SSB陽性。國外一項對SLE患者的回顧性分析表明，ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體是自身免疫性結(jié)締組織病常見的抗體，比抗dsDNA抗體更早出現(xiàn)陽性，常在SLE確診前的中位數(shù)3.3年出現(xiàn)陽性結(jié)果[5]。另一項對148例抗SSA抗體陽性的未分化結(jié)締組織患者研究表明，約24%患者在平均4～5年隨訪后進展為SLE或干燥綜合征[6]。李航等[7]報道，對原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病的研究表明，對于光鏡下合并AMN患者，應高度警惕后期轉(zhuǎn)化成隱匿性狼瘡性腎炎的可能。國內(nèi)針對臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的干燥綜合征患者觀察表明，所有患者均繼發(fā)于SLE[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMN患者以青年女性多見，ANA、抗SSA、抗SSB抗體陽性率高，低補體血癥比例高，兩組抗dsDNA抗體、抗Sm抗體均陰性，與以往的研究結(jié)果類似，提示本組患者可能處于自身免疫病的早期階段，在隨診過程中應注意疾病的轉(zhuǎn)化。本研究還觀察到AMN組患者抗PLA2R陽性率低，文獻報道抗PLA2R抗體對IMN診斷具有較高的敏感度和特異性，而在LN中幾乎100%陰性。因此，抗PLA2R抗體可作為IMN與LN的鑒別診斷標志物[9]。本研究中AMN組患者PLA2R陽性率低于IMN組，類似于LN表現(xiàn)，提示兩組患者不同的發(fā)病機制。

本研究中AMN組患者免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)，多種免疫球蛋白和補體成分免疫熒光陽性，甚至出現(xiàn)“滿堂亮”表現(xiàn)，特別是補體早期成分C1q沉積率明顯升高，電鏡檢查則提示多處電子致密物沉積，包括上皮下、系膜區(qū)及基膜，上述病理特點符合Ⅴ型LN的可能。多數(shù)研究認為“滿堂亮”是Ⅴ型LN特征性的病理表現(xiàn)之一，往往在臨床上可作為SLE的輔助診斷標準之一[10]。2012年國際系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床協(xié)作組(Systemic Lupus International Collaborating Clinics， SLICC)指出腎活檢證明是狼瘡性腎炎，同時ANA或抗dsDNA抗體陽性即可確診SLE[11]。本研究中AMN組患者腎臟病理“滿堂亮”表現(xiàn)，特別補體C1q陽性率高，高度提示為Ⅴ型LN，且ANA陽性，按照SLICC的標準，SLE診斷成立，后期給予患者足量激素+環(huán)磷酰胺治療，病情均完全或部分緩解，支持AMN組患者早期隱匿性LN可能。本研究中免疫指標陽性的AMN患者無SLE多系統(tǒng)損害的癥狀，不符合1997年ACR關(guān)于SLE診斷標準中的4項，但腎穿刺免疫熒光表現(xiàn)“滿堂亮”、電鏡下多處電子致密物沉積等，89.29%患者符合LN特征性病理表現(xiàn)可確診為LN-Ⅴ型，早期給予強化免疫抑制治療均有效。其中有4例患者在隨診過程中逐漸表現(xiàn)胸膜炎、發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、血小板計數(shù)減少等多系統(tǒng)損害，支持早期隱匿性LN診斷。

伴隨對SLE疾病認識的不斷深入，SLE的診斷標準也在不斷更新。2017年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism，EULAR)和ACR共同對SLE的診斷標準進行了修訂，設(shè)定了ANA陽性(Hep2免疫熒光法≥1∶80)為入圍標準，各系統(tǒng)損害加免疫學指標積分10分以上可診斷SLE[12]。按照EULAR/ACR分類標準，本研究中所有ANA陽性的患者臨床和免疫學標準評分4～8分，結(jié)合腎穿刺病理Ⅱ～Ⅴ型LN分別得分8～10分，按照診斷標準積分均可診斷為SLE、LN，因此對于單純根據(jù)臨床表現(xiàn)不能確診的患者，新的診斷標準參考了腎穿刺病理的結(jié)果，有利于SLE單臟器受累患者的早期診斷。而部分ANA陰性但抗SSA、SSB抗體陽性患者，不夠SLE的診斷標準，腎穿刺也符合LN-Ⅴ表現(xiàn)，積極免疫抑制治療均有效，是否考慮早期LN的診斷有待于進一步隨診觀察。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，AMN患者臨床以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，起病隱匿，無SLE系統(tǒng)性損害的典型癥狀，伴ANA、抗SSA、抗SSB抗體陽性，單純根據(jù)臨床表現(xiàn)難以和IMN鑒別，應積極行腎穿刺明確診斷，腎臟病理免疫熒光呈“滿堂亮”，電鏡可見系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積，免疫抑制治療有效，提示其臨床和病理特點與Ⅴ型LN相似，為隱匿性LN的早期表現(xiàn)，為進一步早期診斷和治療Ⅴ型LN提供了更多證據(jù)。但本研究樣本量較少，對免疫熒光IgG沉積的亞型沒有分析，因此還需要針對發(fā)病機制開展進一步研究。