阿迪力江·艾麥提 艾山江·烏買爾江 王 輝 吳 瑄 包 輝 馬木提江·阿巴拜克熱

痔病是影響人們健康和生活質(zhì)量的常見疾病之一，但其發(fā)病機制形成原因尚不清楚，有關(guān)痔的本質(zhì)和治療的研究及爭論從未停息過。揭示痔發(fā)病機制仍需要結(jié)合大量的病理生理學(xué)研究，尤其是針對初期痔病發(fā)生機制[1]。雖然靜脈曲張學(xué)說、細(xì)菌感染學(xué)說和血管分布學(xué)說是基于病因?qū)W提出的理論，但痔核因曲張的靜脈、感染而引起的證據(jù)不足，痔血管的“Y”型分布在實際解剖時也并未達(dá)到很高的吻合率，因此這3個學(xué)說認(rèn)可度不高。經(jīng)過深刻探討前輩的研究成果，再結(jié)合筆者的研究發(fā)現(xiàn)，初步推測痔病形成與肛墊內(nèi)動靜脈瘺、動靜脈畸形的形成有著密切關(guān)系。本研究選擇38例Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔患者進行經(jīng)直腸多普勒超聲檢查痔區(qū)血管發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺、動靜脈畸形的“五彩鑲嵌樣”超聲特征，同時精確定位異常血管區(qū)域選擇性痔上黏膜切除(tissue-selecting therapy stapler，TST)部分痔組織和痔上黏膜行病理學(xué)檢查。根據(jù)通過經(jīng)直腸多普勒超聲和病理組織學(xué)檢查痔區(qū)發(fā)現(xiàn)的“動靜脈瘺、動靜脈畸形”特征為依據(jù)擬探討其在痔形成中的意義。

資料與方法

1.研究對象:選擇2016年2月～2017年6月間在筆者醫(yī)院門診收治的患者，以國際診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)分類[2]：Ⅰ期痔病的特征是突出的脈管系統(tǒng)，充血但沒有脫垂；Ⅱ期痔病脫位僅伴有緊張但自發(fā)減少；Ⅲ期痔病脫出齒狀線以外的應(yīng)變，需要手動復(fù)位； Ⅳ期痔病脫位超出齒狀線，但不能手動復(fù)位。選取38例Ⅲ、Ⅳ期患者，其中男性26例，女性12例;患者平均年齡為41.76±5.92歲，癥狀持續(xù)時間為7.08±2.46個月，行經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查(transrectal color Doppler ultrasonograph，TRUS)檢查。所有病例均行直腸腔內(nèi)超聲檢查血管定位，并行TST。回顧性分析全部患者彩色多普勒超聲及組織病理學(xué)特征。

2.儀器與方法:經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查均選用意大利百盛公司的Class-C彩色超聲儀，雙平面探頭行彩色多普勒超聲，其中凸振模式頻率(3～9)MHz，成像角度200°，線陣模式頻率(4～13)MHz。患者于檢查前6h腸道準(zhǔn)備，左側(cè)臥位將端掃式探頭前端放段耦合劑。并外置橡膠套后伸入直腸腔內(nèi)約3～5cm處，先用二維超聲順時針方向探查，發(fā)現(xiàn)第2層即環(huán)形低回聲區(qū)不規(guī)則增寬處，換彩色多普勒超聲觀察痔血管的位置及數(shù)量、形態(tài)、血管走形及血管網(wǎng)的血液動力學(xué)指標(biāo)。切除組織均采用HE染色，經(jīng)具有豐富臨床經(jīng)驗的病理科專家診斷。

結(jié) 果

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的38例患者術(shù)前行經(jīng)直腸多普勒超聲，在不同部位見增厚的內(nèi)括約肌層面可見點片狀低回聲區(qū)，交織流動的細(xì)點狀無回聲，呈囊實混合性蜂窩狀回聲區(qū)。彩色多普勒超聲血流頻譜(CDFI)可見痔區(qū)充滿血流信號，同一掃描平面上發(fā)現(xiàn)不同流向的血流呈“五彩鑲嵌樣”改變；同時檢測到高速低阻的動脈血流頻譜及動脈化的靜脈頻譜(圖1～圖3)。

圖1 Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔的超聲檢查二維超聲表現(xiàn)增厚的內(nèi)括約肌層面可見點片狀低回聲區(qū)，交織流動的細(xì)點狀無回聲，呈囊實混合性蜂窩狀回聲區(qū)

圖2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)痔區(qū)部位充滿血流信號,同一掃描平面上，可見不同流向的血流呈“五彩鑲嵌樣”。脈沖多普勒測及高速低阻的動脈血流頻譜

圖3 五彩鑲嵌血流區(qū)脈沖多普勒測到靜脈血流動脈化的頻譜

針對38例Ⅲ、Ⅳ期的切除痔組織在光鏡下觀察，在28例患者明確發(fā)現(xiàn)有動脈管壁增厚，彈力膜大部分破壞消失，平滑肌厚薄不均且排列紊亂，內(nèi)皮下、中膜及外膜均可見膠原纖維增生，部分區(qū)域纖維粗大呈均質(zhì)狀。靜脈均可見管腔明顯粗大，管壁厚薄不均，管腔形成明顯皺褶。管壁增厚處可見大量膠原纖維增生，分布在管壁全層，平滑肌細(xì)胞增生但呈退變狀態(tài)；管壁菲薄處只有幾層退變的平滑肌和膠原纖維、內(nèi)皮黏液變、瘺口呈“瓶頸樣”改變(圖4)。

圖4 切除痔組織HE染色可見動靜脈畸形、動靜脈瘺表現(xiàn)A.術(shù)前超聲定位“五彩鑲嵌樣”改變的痔組織，TST選擇性痔黏膜切除術(shù)切除該組織；B.管壁不完整的畸形血管及其周圍組織廣泛出血(HE,×100)；C.管壁不完整迂曲擴張的厚壁、薄壁畸形血管(HE,×40)；D.在黏膜下發(fā)現(xiàn)畸形血管(HE,×40)；E.在黏膜下發(fā)現(xiàn)皺褶的畸形血管、血管外可見排列紊亂變形的肌纖維、內(nèi)皮破損(HE,×100)；F.相互毗鄰的細(xì)小變形迂曲擴張動脈和靜脈之間出現(xiàn)瘺，動脈內(nèi)皮黏液變(HE,×100)

討 論

痔病是常見病、多發(fā)病，解釋痔的學(xué)說也比較多，但其發(fā)病機制尚不明確。痔病的診斷主要依賴于臨床癥狀和體征，缺乏影像學(xué)、病理學(xué)診斷依據(jù)。痔病是出血為首發(fā)癥狀、血管為主要組織成分的疾病。因此需要結(jié)合其他方式清晰地檢視痔血管形態(tài)學(xué)特征，將精準(zhǔn)切除含有異常血管的痔組織做形態(tài)病理學(xué)研究，以此為契機在痔的診斷及發(fā)病機制研究方面尋找新的切入點。本研究選擇38例Ⅲ～Ⅳ期痔病患者的多普勒超聲表現(xiàn)及內(nèi)痔組織病理學(xué)特征進行回顧性研究和探討。

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)痔的誘發(fā)因素有飲酒、辛辣飲食、排便頻率及大便性狀改變、疲勞、腹瀉和便秘等，這些誘因歸結(jié)于肛墊灌入血流量增多導(dǎo)致[3，4]。雖然肛墊內(nèi)血液可經(jīng)腸壁多個不同方位的靜脈回流，但各種誘因使內(nèi)括約肌松弛，外括約肌收縮甚至括約肌張力持續(xù)增高會引起血管通路回流受阻血流灌注增多[5]。從而臨床因便秘用力排便或者腹瀉后引發(fā)急性痔病脫出疼痛的病例并不少見。痔血管內(nèi)淤血血栓形成合并感染、激發(fā)潰瘍出現(xiàn)使肛墊內(nèi)血管壓力明顯增高[6]。這些血流動力學(xué)的變化可以導(dǎo)致痔血管形態(tài)及結(jié)構(gòu)的改變。從痔病的定義推斷，只有達(dá)到病理性改變的肛墊才是痔病，而病理變化的重點是血管及支持結(jié)構(gòu)的改變。

痔的病因?qū)W研究重點主要圍繞痔血管的形態(tài)學(xué)。肛墊血液動力學(xué)變化引起肛墊血供量增加并且毛細(xì)血管調(diào)控紊亂，伴隨交感神經(jīng)興奮引起毛細(xì)血管關(guān)閉，動靜脈吻合口開放，導(dǎo)致痔靜脈叢回流血量驟增、血管擴張充血；毛細(xì)血管床因交感神經(jīng)興奮而關(guān)閉，組織出現(xiàn)缺血、缺氧，并且局部組胺等血管活性物質(zhì)分泌增加進一步促進靜脈擴張、血液淤滯。若病情繼續(xù)發(fā)展，毛細(xì)血管受缺氧影響，通透性發(fā)生改變，血漿滲出、組織水腫、炎性因子反應(yīng)、血管破壞導(dǎo)致肛墊黏膜潰爛出血[7]。觀察嵌頓痔的病理表現(xiàn)，上皮黏膜潰爛、壞死；組織間隙高度水腫；血管高度擴張，血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬，內(nèi)徑增大；血管壁膠原纖維大量增生，內(nèi)彈力板斷裂、退化，并有炎性因子浸潤；黏膜下肌纖維(Trietz肌)亦變得疏松、斷裂[8]。王振軍等報道痔組織內(nèi)血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，動脈彈力板斷裂或不連續(xù)，竇狀血管管壁厚薄不均，可分為厚壁血管和薄壁血管兩種。管壁纖維不連續(xù)，部分管壁破壞，呈玻璃樣變性、硬化、平滑肌缺失，代之以變性的膠原，或僅見內(nèi)皮細(xì)胞，出血嚴(yán)重，可形成局限血腫，隨著痔的發(fā)展厚壁的竇狀血管明顯增多。正常肛墊組織中二者數(shù)量比例約為1∶1，而Ⅲ、Ⅳ期痔組織的血管以厚壁血管為主，薄壁竇狀血管較少見,二者比例為2∶1～3∶1。

上述痔血管的病理生理學(xué)特征在其他動靜脈畸形、動靜脈瘺相關(guān)疾病中有類似描述。膀胱動靜脈畸形臨床病理觀察中發(fā)現(xiàn)動脈、靜脈、毛細(xì)血管混雜排列，管壁厚薄不均，表現(xiàn)為管壁肌層及彈力層均可出現(xiàn)厚度的“突然”變化，管腔粗細(xì)不等，可見畸形動脈硬化[9]。腦動靜脈畸形的微觀形態(tài)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)畸形血管管腔大小不一，管壁厚薄不均，管腔內(nèi)見有淤血，管腔間見陳舊性出血或小血腫形成。Masson 染色結(jié)果表明畸形血管管壁欠完整，血管壁各層排列紊亂，膠原纖維斷裂，平滑肌纖維不完整[10]。周圍血管動靜脈瘺、動靜脈畸形組織病理學(xué)觀察中發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺形成及結(jié)扎后內(nèi)彈力膜完全消失，膠原纖維增生較顯著，這與實驗性動靜脈瘺組織學(xué)研究結(jié)果相似，可造成動脈管壁彈性喪失而脆性增加。臨床上動靜脈畸形、動靜脈瘺組織病理學(xué)研究表明其動脈彈力膜及肌層破壞、膠原纖維取而代之；靜脈壁厚薄不均，管壁增生區(qū)可見大量的均質(zhì)狀膠原纖維，達(dá)管壁全層；而管壁菲薄區(qū)僅有幾層平滑肌和膠原纖維。這可能與血流沖擊方向有關(guān)，可使血管的脆性增大，并可加重動靜脈畸形、動靜脈瘺出血的危險[11]。

本研究針對38例Ⅲ、Ⅳ期的切除痔組織在光鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，動脈管壁增厚，彈力膜大部分破壞消失，平滑肌厚薄不均且排列紊亂，內(nèi)皮下、中膜及外膜均可見膠原纖維增生，部分區(qū)域纖維粗大呈均質(zhì)狀。靜脈均可見管腔明顯粗大，管壁厚薄不均，管腔形成明顯皺褶。管壁增厚處可見大量膠原纖維增生，分布在管壁全層，平滑肌細(xì)胞增生但呈退變狀態(tài)；管壁菲薄處只有幾層退變的平滑肌和膠原纖維、內(nèi)皮黏液變、瘺口呈“瓶頸樣”改變。本研究結(jié)果與動靜脈畸形、動靜脈瘺的組織形態(tài)學(xué)和王振軍等研究的內(nèi)痔組織形態(tài)學(xué)特征高度相似，初步推測痔組織中存在動靜脈畸形、動靜脈瘺的可能，需要結(jié)合影像學(xué)進一步驗證。

在子宮動靜脈瘺的二維超聲聲像圖中發(fā)現(xiàn)，近宮腔的肌層內(nèi)可見低回聲或中低混合回聲，或者囊實混合性蜂窩狀回聲[12]。子宮動靜脈瘺的CDFI聲像圖表現(xiàn)為子宮肌層不均勻回聲區(qū)內(nèi)可見彩色混迭的豐富血流信號，呈“五彩鑲嵌樣”改變，部分囊腫樣改變的病灶內(nèi)呈紅藍(lán)各半漩渦狀血流信號。頻譜多普勒顯示呈雙向帶搏動的混雜頻譜，頻譜特點為動脈血流頻譜或湍流頻譜及靜脈血流動脈化頻譜，其原因是由于血流動力學(xué)的改變，動靜脈直接交通導(dǎo)致局部血液循環(huán)阻力顯著下降，血流速度明顯加快，血流量異常增大[13]。動靜脈畸形二維超聲顯示網(wǎng)格狀或蜂窩狀，較寬無回聲區(qū)。彩色多普勒(CDFI)示無回聲區(qū)內(nèi)充滿血流信號，呈五彩鑲嵌狀[14，15]。筆者在前期研究及此次經(jīng)直腸多普勒超聲(TRUP)檢查內(nèi)痔二維超聲發(fā)現(xiàn)，增厚的內(nèi)括約肌層并其內(nèi)可見點片狀低回聲區(qū)，交織流動的細(xì)點狀無回聲，呈囊實混合性蜂窩狀回聲區(qū)，彩色多普勒超聲(CDFI)可見不同流向的血流呈“五彩鑲嵌樣”，色彩明亮處測到高速低阻的動脈血流頻譜及動脈化的靜脈頻譜。動靜脈畸形、動靜脈瘺的患者彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)的“五彩鑲嵌樣”表現(xiàn)同樣在經(jīng)直腸多普勒超聲檢查痔血管中發(fā)現(xiàn)。

目前沒有依據(jù)證明痔病發(fā)現(xiàn)的動靜脈畸形、動靜脈瘺是先天型或后天型，但是根據(jù)痔病發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、分期來推斷畸形血管的出現(xiàn)是肛墊先天特殊構(gòu)造在誘發(fā)因素長期作用下慢性演變的結(jié)果。人類控制排便、排氣的過程中內(nèi)外括約肌和Treits肌收縮閉合內(nèi)外痔靜脈叢，增加肛墊供血量，使肛墊充血從而封閉肛門。在痔病誘發(fā)因素作用下肛墊黏膜下血管發(fā)生血流動力學(xué)變化甚至發(fā)生過度充血、擴張導(dǎo)致血管形態(tài)學(xué)改變，再加上炎癥、糞便對肛管黏膜機械性損傷及擦洗過程中的人為損傷導(dǎo)致痔血管退變出現(xiàn)管壁厚薄不均的畸形血管，動靜脈損傷相互貫通發(fā)生動靜脈瘺。畸形血管的異常充血容易造成黏膜的缺血、缺氧、壞死、糜爛發(fā)生各期痔出血?；窝芷屏殉鲅舭l(fā)生在痔組織內(nèi)，通過彈性纖維組織和肌肉收縮阻止出血并很快被周圍肌肉包裹局部形成血腫、血腫機化后形成囊狀畸形血池，這可能是大多數(shù)研究者所說的“竇狀血管”，動靜脈畸形、動靜脈瘺血管的破壞的增多導(dǎo)致畸形血管尤其是厚壁血管數(shù)量的增多引起痔組織內(nèi)肌肉纖維變形及排列紊亂等病理性改變，隨著肌纖維逐漸失去對痔血管的控制能力，痔體積也變大，這很好地解釋了痔的首發(fā)癥狀為無痛性動脈性出血而收縮肛門時則不再有活動性出血，以及痔體積逐漸變大脫出的原因?；窝軆?nèi)易出現(xiàn)血栓，血栓引起局部組織缺血、缺氧、壞死、感染速進畸形血管的增多，這是一種惡性循環(huán)。同樣，混合痔和外痔的病變特征似乎也支持動靜脈畸形、動靜脈瘺的存在。肛墊的充血，必須靠動脈供血、靜脈閉合來完成。內(nèi)外痔之間和外痔的靜脈叢參與這個過程，這些靜脈叢外包繞著大量肌肉和彈性纖維，通過這些肌肉的收縮來完成靜脈叢的閉合。如果肛墊內(nèi)存在動靜脈畸形、動靜脈瘺，長期過度充血引起肛墊支撐結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊始終處于充血狀態(tài)，加重排便過程中靜脈回血壓力，引起側(cè)支血管開放和靜脈血管的增生，使包繞在動、靜脈叢外肌肉和彈性纖維過度伸展破壞，從而引起內(nèi)外痔的血管的融合，外痔的腫脹。若血液回流受影響，則可引起血栓、炎性反應(yīng)、增生、纖維化等一系列病理生理反應(yīng)。

根據(jù)上述組織病理學(xué)結(jié)合超聲影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，推測痔組織內(nèi)動靜脈畸形、動靜脈瘺存在。痔血管的形態(tài)學(xué)改變在痔形成過程中是不可忽略重要因素，可以較全面地揭示痔的形成機制。而經(jīng)直腸彩色多普勒超聲能為痔病的臨床治療提供一種高敏感、特異、準(zhǔn)確的診斷方法，可更精確地指導(dǎo)手術(shù)治療。希望此發(fā)現(xiàn)能夠為廣大研究者提供新的研究方向或者切入點以此推進痔病機制研究。