麻艷艷 錢益宇 黃文樂 應(yīng)辛欣 華 瑩

剖宮產(chǎn)作為現(xiàn)代產(chǎn)科解決難產(chǎn)、保護(hù)母嬰健康的技術(shù)手段被普遍應(yīng)用，但是WHO指出超過10%的剖宮產(chǎn)并不能降低孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率[1]。中華醫(yī)學(xué)會產(chǎn)科學(xué)組及美國國立衛(wèi)生研究院都提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn) (trial of labor after cesarean section, TOLAC)是降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑[2]。2019年ACOG指出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)的成功率約為60%～80%[3]。此外，徐晨等[4]對22篇近10年的中文文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)在我國剖宮產(chǎn)術(shù)后滿足試產(chǎn)條件并進(jìn)行陰道試產(chǎn)的成功率高達(dá)76%，但是TOLAC成功率僅為35%。其中，加強(qiáng)產(chǎn)程中干預(yù)措施的管理是TOLAC成果的關(guān)鍵。本研究旨在通過觀察分析TOLAC的產(chǎn)程特點及產(chǎn)程中干預(yù)處理，為將來制定TOLAC的產(chǎn)程管理規(guī)范提供一定的臨床依據(jù)。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2016年1月～2017年12月在筆者醫(yī)院分娩的孕婦病例資料：觀察組病例資料為瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，產(chǎn)婦符合陰道試產(chǎn)條件，且征得產(chǎn)婦同意選擇陰道試產(chǎn)(簽署知情同意書，經(jīng)筆者醫(yī)院倫理學(xué)委員會同意)；選擇同期分娩的無剖宮產(chǎn)史的足月單胎頭位且自然臨產(chǎn)的健康產(chǎn)婦，根據(jù)是否有陰道分娩史分為初產(chǎn)婦對照組和經(jīng)產(chǎn)婦對照組。觀察組入選標(biāo)準(zhǔn)：既往經(jīng)歷過1次剖宮產(chǎn)，且采用子宮下段橫切口，術(shù)后恢復(fù)良好，無創(chuàng)口感染；孕周37～41周的單胎頭位，無頭盆不稱；B超提示子宮下段肌層連續(xù)，預(yù)測瘢痕厚度>2mm；胎兒估計體重<4000g，有陰道試產(chǎn)意愿且此次為陰道順產(chǎn)的產(chǎn)婦。

2.研究方法:記錄并收集3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時限；產(chǎn)程的干預(yù)措施包括人工破膜，縮宮素、間苯三酚以及分娩鎮(zhèn)痛的使用；母兒的預(yù)后情況如產(chǎn)時發(fā)熱、產(chǎn)后出血量、孕婦會陰裂傷情況、新生兒Apgar評分等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

結(jié) 果

1.一般資料:觀察組產(chǎn)婦 114 例，分娩時年齡22～42歲，平均年齡為30.78±4.20歲；平均BMI為25.86±2.26kg/m2；平均孕周為38.60±1.99周。初產(chǎn)婦對照組產(chǎn)婦 355 例，分娩時年齡17～35 歲，平均年齡為26.02±3.02歲；平均BMI為25.71±2.62kg/m2；平均孕周為39.42±0.88周。經(jīng)產(chǎn)婦對照組產(chǎn)婦 244 例，分娩時年齡20～43 歲，平均年齡為29.52±4.14歲；平均BMI為25.71±2.80kg/m2；平均孕周為38.36±1.22周。

2.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)程分析:與初產(chǎn)婦對照組孕婦分娩產(chǎn)程比較，觀察組產(chǎn)婦總產(chǎn)程、各個產(chǎn)程時間均短于初產(chǎn)婦對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。觀察組第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時長較經(jīng)產(chǎn)婦對照組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表1 觀察組及初產(chǎn)婦對照組產(chǎn)程時長情況[min,M(Q1,Q3)]

與觀察組比較，*P<0.05

表2 觀察組及經(jīng)產(chǎn)婦對照組產(chǎn)程時長情況[min,M(Q1,Q3)]

與觀察組比較，*P<0.05

3.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)時干預(yù)措施分析：與觀察組比較，初產(chǎn)婦對照組中產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)程干預(yù)措施(包括人工破膜、縮宮素使用、分娩鎮(zhèn)痛、間苯三酚使用)的發(fā)生率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表3)。在經(jīng)產(chǎn)婦對照組孕婦中人工破膜及會陰側(cè)切發(fā)生率較觀察組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表4)。

表3 觀察組及初產(chǎn)婦對照組產(chǎn)程干預(yù)措施情況[n(%)]

表4 觀察組及經(jīng)產(chǎn)婦對照組產(chǎn)程干預(yù)措施情況[n(%)]

4.瘢痕子宮陰道試產(chǎn)圍產(chǎn)結(jié)局分析：3組新生兒Apgar 1min及5min比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組產(chǎn)時出血量較兩組對照組均有增多，初產(chǎn)婦對照組產(chǎn)后出血少于觀察組，觀察組產(chǎn)時發(fā)熱發(fā)生率高于經(jīng)產(chǎn)婦對照組，但低于初產(chǎn)婦對照組，且初產(chǎn)婦對照組會陰裂傷情況與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表5、表6)。

表5 觀察組及初產(chǎn)婦對照組圍產(chǎn)結(jié)局情況

表6 觀察組及經(jīng)產(chǎn)婦對照組圍產(chǎn)結(jié)局情況

討 論

目前國內(nèi)外研究均認(rèn)為TOLAC的成功率較高，但是其存在子宮破裂的風(fēng)險[2～4]。因此，如何對剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)程進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮破裂的風(fēng)險，是TOLAC的成功的關(guān)鍵因素之一。

Graseck等[5]研究發(fā)現(xiàn)，TOLAC第一產(chǎn)程與無剖宮產(chǎn)史孕產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是其對照組孕婦包括了初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦。本研究將對照組分為初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)TOLAC第一產(chǎn)程明顯短于初產(chǎn)婦，但長于經(jīng)產(chǎn)婦，此結(jié)果與任衛(wèi)娟等[6]的研究結(jié)果基本一致。這可能是由于既往分娩改變子宮對前列腺素的敏感度，前列腺素能夠軟化宮頸，促進(jìn)子宮收縮的強(qiáng)度和頻率，是產(chǎn)程發(fā)動和進(jìn)展的核心影響因素[7]。

盡管總體的TOLAC發(fā)生子宮破裂的概率<1%，但是其仍高于重復(fù)性選擇剖宮產(chǎn)的0.02%，其中TOLAC孕產(chǎn)婦中超過90%的子宮破裂發(fā)生于第一產(chǎn)程中，其中活躍期4～5cm時發(fā)生率最高[8]。通過進(jìn)一步分析本研究對象第一產(chǎn)程的干預(yù)措施，筆者發(fā)現(xiàn)人工破膜、縮宮素及間苯三酚的使用在觀察組中的使用明顯少于初產(chǎn)婦對照組。目前TOLAC中應(yīng)用縮宮素尚存在爭議，但有研究指出在TOLAC孕產(chǎn)婦中應(yīng)用縮宮素可能會增加子宮破裂的風(fēng)險，且與子宮破裂之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系，當(dāng)縮宮素劑量達(dá)最大限度時，子宮破裂發(fā)生率增加至2.07%[9]。因此，TOLAC產(chǎn)婦常規(guī)使用縮宮素存在一定風(fēng)險。本研究中，當(dāng)臨產(chǎn)后出現(xiàn)子宮收縮乏力時，更傾向于采用人工破膜法加強(qiáng)子宮的收縮，人工破膜同樣能加快第一產(chǎn)程的進(jìn)展。因此，在宮口擴(kuò)張停止時可首先選擇人工破膜。此外，觀察組間苯三酚使用率與經(jīng)產(chǎn)婦對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但低于初產(chǎn)婦對照組，其原因可能與既往妊娠對子宮頸的影響，使得其更容易擴(kuò)張，并且明顯縮短了第一產(chǎn)程的時間。

分娩鎮(zhèn)痛主要采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的低濃度藥物及麻醉平面(T10 以下)并不會掩蓋子宮破裂(T4 以下)的癥狀和體征，并非TOLAC的禁忌證[10,11]。盡管研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可能會延長TOLAC孕產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程，但本研究中硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對TOLAC的第一產(chǎn)程時長無明顯影響[12]。因此，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛不僅能提供有效的鎮(zhèn)痛，增加瘢痕子宮孕婦對TOLAC的接受度，同時為發(fā)生子宮破裂后提供快速的硬膜外麻醉提供條件，值得被廣泛采用。此外盡管大部分的子宮破裂發(fā)生于第一產(chǎn)程，但仍有約18%的子宮破裂發(fā)生于第二產(chǎn)程[8]。當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程出現(xiàn)延長時，容易出現(xiàn)胎兒受壓、缺氧，子宮下端過度拉伸導(dǎo)致子宮破裂等不良結(jié)局，因此TOLAC孕產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程同樣需要嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。但目前關(guān)于TOLAC 產(chǎn)婦是否需要通過放寬會陰切開指征縮短第二產(chǎn)程尚未有確切定論。本研究對象中觀察組會陰側(cè)切率遠(yuǎn)高于經(jīng)產(chǎn)婦對照組，與初產(chǎn)婦對照組基本相等，同時觀察組第二產(chǎn)程時長明顯短于初產(chǎn)婦。這說明對TOLAC產(chǎn)婦實施會陰側(cè)切能在一定程度上縮短第二產(chǎn)程，可以在臨床上被采用。

本研究通過比較3組孕產(chǎn)婦圍生結(jié)局及新生兒結(jié)局發(fā)現(xiàn)，TOLAC對新生兒Apgar評分無明顯影響，并且VBAC產(chǎn)婦會陰裂傷情況優(yōu)于初產(chǎn)婦對照組，這也可能是由于助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生對TOLAC產(chǎn)婦更嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。TOLAC產(chǎn)婦產(chǎn)時出血較無剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦增多。這可能是因為剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮肌纖維的斷裂，瘢痕組織的形成，以及瘢痕周圍子宮肌纖維在孕期和臨產(chǎn)時的過度拉伸，影響了子宮下段肌纖維的正常收縮和縮復(fù)功能，導(dǎo)致TOLAC產(chǎn)婦產(chǎn)時出血增多。因此，積極干預(yù)第三產(chǎn)程，促進(jìn)子宮收縮以利于胎盤娩出至關(guān)重要，如常規(guī)使用子宮收縮藥物,有控制地臍帶牽引,胎盤娩出后適當(dāng)按摩子宮。

綜上所述，目前國內(nèi)外對于TOLAC產(chǎn)婦的產(chǎn)程研究仍處于起步階段。筆者認(rèn)為產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)在產(chǎn)檢期間對有意愿進(jìn)行TOLAC的孕產(chǎn)婦進(jìn)行充分的評估，排除禁忌證(如2次及以上的子宮手術(shù)史，估計胎兒體重≥4000g，既往有子宮破裂史等)，加強(qiáng)孕期管理[4]。在宮頸條件成熟度欠佳的時候，應(yīng)慎重考慮陰道順產(chǎn)。臨產(chǎn)后，加強(qiáng)對TOALC孕產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理，在胎心監(jiān)護(hù)提示胎心良好的條件下，可以繼續(xù)觀察試產(chǎn)，無需過度積極處理，出現(xiàn)宮縮乏力時首選人工破膜術(shù)，縮宮素靜脈滴注要謹(jǐn)慎。必要時使用間苯三酚軟化宮頸，進(jìn)入第二產(chǎn)程后，盡可能縮短第二產(chǎn)程，避免子宮破裂的發(fā)生，同時在第三產(chǎn)程應(yīng)積極預(yù)防產(chǎn)時及產(chǎn)后出血。但是目前針對TOLAC產(chǎn)婦的產(chǎn)程特點的系統(tǒng)前瞻性研究國內(nèi)外鮮有報道，包括縮宮素的使用時機(jī)和劑量、間苯三酚的使用時機(jī)和劑量、人工破膜術(shù)的適當(dāng)時機(jī)及圍產(chǎn)結(jié)局的觀察等。因此，希望將來的研究能進(jìn)一步明確TOLAC的風(fēng)險和產(chǎn)程特點及處理規(guī)范，增加TOLAC成功率，確保其安全性。