何奕坤 吳 凡 高建東 沈佳瑩 陳倩雯 甘 靜 吳燕升

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腎病研究所，肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種代謝性炎癥性疾病，是由于單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)部位所引發(fā)的急、慢性炎癥，可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，痛風(fēng)與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)[1]。

肌骨超聲具有較強(qiáng)的軟組織分辨能力，在早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)即可發(fā)現(xiàn)病灶處血流信號(hào)、滑膜和肌腱的病變等，同時(shí)能夠在超聲特異圖像內(nèi)觀察到高回聲團(tuán)塊影或雙軌征，提示尿酸鹽沉積情況[2]，其操作簡便、重復(fù)性較高、無輻射，利于觀察病癥特征。目前急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型主要根據(jù)患者臨床癥狀及體征，客觀指標(biāo)較少。本研究旨在觀察急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與肌骨超聲表現(xiàn)的相關(guān)性，為臨證思辨提供思路，同時(shí)為病癥辨證的客觀化提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EU?LAR）《痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定[3]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]以及《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》（第2版）[5]，制定濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證和肝腎陰虛證的證候分類。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合痛風(fēng)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候分類辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；有獨(dú)立行為能力，性別不限；急性發(fā)病48 h內(nèi)者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，知情同意并簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠期或哺乳期女性者；合并痛風(fēng)性腎病、腎功能不全者；合并心、肝、腎、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病者；關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形甚至勞動(dòng)力喪失者；難以獨(dú)立完成癥狀表述者。

1.2 臨床資料 選取2018年12月至2019年11月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院風(fēng)濕科就診的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者165例，均符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，在所有收取病例中發(fā)現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常見證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，男性145例（87.88%），女性20例（12.12%），收取年齡為20～70歲。其中濕熱蘊(yùn)結(jié)證65例，男性58例，女性7例；平均年齡（48.26±1.98）歲。瘀熱阻滯證56例，男性47例，女性9例；平均年齡（49.87±1.14）歲。痰濁阻滯證34例，男性31例，女性3例；平均年齡（50.27±2.16）歲。肝腎陰虛證10例，男性9例，女性1例；平均年齡（45.87±1.87）歲?；颊叩母髦嗅t(yī)證型中性別、年齡分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 超聲探測方法 由一位有肌骨超聲操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對患者進(jìn)行超聲檢查。為了減少偏倚，超聲操作醫(yī)師對患者中醫(yī)證型不知，并且檢查過程中超聲醫(yī)師不能詢問患者的臨床癥狀。采用Esaote Mylab Twice超聲診斷儀，LA523高頻線陣探頭（4～13 MHz），檢查時(shí)采用骨骼肌肉低速血流條件，分別對雙膝、雙踝、雙足部第一跖趾關(guān)節(jié)滑膜厚度、血流信號(hào)、關(guān)節(jié)積液、血流信號(hào)阻力指數(shù)、MSU沉積（痛風(fēng)石形成或雙軌征）進(jìn)行探測，記錄探測到的病變陽性率、程度分級[6-8]及積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。不服從正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組中醫(yī)證型患者的滑膜增厚、血流信號(hào)陽性率比較 見表1。濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證3種證型的滑膜增厚陽性率均高于肝腎陰虛證的陽性率（均P＜0.05），余各證型兩兩比較，均差別不大（均P＞0.05）。濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、痰濁阻滯證3種證型的血流信號(hào)陽性率均低于瘀熱阻滯證的陽性率（均P＜0.05），濕熱蘊(yùn)結(jié)證的血流信號(hào)陽性率均高于痰濁阻滯證、肝腎陰虛證（均P＜0.05），痰濁阻滯證的血流信號(hào)陽性率與肝腎陰虛證比較差別不大（P＞0.05）。

表1 各組中醫(yī)證型患者的滑膜增厚、血流信號(hào)陽性率比較（%，n）

2.2 各組中醫(yī)證型患者的關(guān)節(jié)積液、MSU沉積陽性率比較 見表2。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證的關(guān)節(jié)積液陽性率均低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證陽性率（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證的關(guān)節(jié)積液陽性率低于瘀熱阻滯證的陽性率（均P＜0.05），余各證型兩兩比較，均差別不大（均P＞0.05）。濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證3種證型的MSU沉積（痛風(fēng)石形成或雙軌征）陽性率均高于與肝腎陰虛證陽性率（均P＜0.05），余各證型兩兩比較，差別均不大（均P＞0.05）。

表2 各組中醫(yī)證型患者的關(guān)節(jié)積液、MSU沉積陽性率比較（%，n）

2.3 各組中醫(yī)證型受累關(guān)節(jié)中滑膜厚度、血流級別和關(guān)節(jié)積液半定量分級比較 見表3。濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證3種證型的滑膜增厚級別高于肝腎陰虛證（均P＜0.05）。濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證3種證型的血流級別低于瘀熱阻滯證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證關(guān)節(jié)積液分級低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證關(guān)節(jié)積液分級低于瘀熱阻滯證（均P＜0.05）；余各證型兩兩比較，差別均不大（均P＞0.05）。

2.4 各組中醫(yī)證型受累關(guān)節(jié)中血流信號(hào)阻力指數(shù)比較 見表4。濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證3種證型的血流信號(hào)阻力指數(shù)均低于瘀熱阻滯證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證、肝腎陰虛證的血流信號(hào)阻力指數(shù)均低于濕熱蘊(yùn)結(jié)證（均P＜0.05）。痰濁阻滯證的血流信號(hào)阻力指數(shù)與肝腎陰虛證比較，差別不大（P＞0.05）。

表4 各組中醫(yī)證型受累關(guān)節(jié)中血流信號(hào)阻力指數(shù)比較（±s）

表4 各組中醫(yī)證型受累關(guān)節(jié)中血流信號(hào)阻力指數(shù)比較（±s）

組別濕熱蘊(yùn)結(jié)證瘀熱阻滯證痰濁阻滯證肝腎陰虛證n 65 56 34 10血流信號(hào)阻力0.59±0.01△0.74±0.03 0.49±0.02*△0.41±0.01*△

3 討論

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治篇》云“身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”，這與現(xiàn)代痛風(fēng)的癥狀較吻合，痛風(fēng)急性發(fā)作表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”之“熱痹”“歷節(jié)”“白虎病”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方法是迅速終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，常用藥物為秋水仙堿、非甾體消炎藥以及糖皮質(zhì)激素。然而這些藥物的不良反應(yīng)常常限制了臨床使用，這給中醫(yī)治療提供了機(jī)遇，但目前對于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨證論治，中醫(yī)各家認(rèn)識(shí)不同，導(dǎo)致證型缺少量化、客觀化、規(guī)范化以及標(biāo)準(zhǔn)化，阻礙了臨床應(yīng)用及推廣。因此對本病中醫(yī)證型與臨床相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，探索與其相對應(yīng)的西醫(yī)客觀指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)之間規(guī)律，有助于中醫(yī)證型統(tǒng)一以及實(shí)施中醫(yī)現(xiàn)代化。

肌骨超聲逐漸在痛風(fēng)診斷及療效評估中廣泛應(yīng)用[9]，其能夠反映患者關(guān)節(jié)以及關(guān)節(jié)周圍局部情況，從影像學(xué)角度更加直觀、早期地觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)炎癥、積液、滑膜情況以及MSU沉積狀態(tài)[10-11]。目前，臨床上對于痛風(fēng)中醫(yī)證型所對應(yīng)的西醫(yī)指標(biāo)局限于血清學(xué)檢查，而肌骨超聲可作為中醫(yī)望診的延伸，將其納入中醫(yī)辨證的客觀指標(biāo)中。

本研究中，將肌骨超聲探測指標(biāo)（關(guān)節(jié)滑膜厚度、血流信號(hào)、關(guān)節(jié)積液、血流信號(hào)阻力指數(shù)、MSU沉積）與中醫(yī)辨證相聯(lián)系，結(jié)果顯示在急性期痛風(fēng)患者血流情況與中醫(yī)證型相關(guān)性中，瘀熱阻滯證較其他3種證型陽性率最高，對于患者受累關(guān)節(jié)評估，也發(fā)現(xiàn)該證型血流級別及血流信號(hào)阻力均高于其他3種證型。從中醫(yī)角度理解，可能因瘀熱阻滯證患者氣血津液運(yùn)行明顯阻滯，血滯為瘀，瘀滯化熱，瘀血與熱邪相互為患，熱動(dòng)血行，加速關(guān)節(jié)周圍的血流速度，血供增加，膠結(jié)難解，進(jìn)一步增加血流信號(hào)阻力所致。同時(shí)濕熱蘊(yùn)結(jié)，二邪相爭，火熱易于動(dòng)血，雖未致瘀血產(chǎn)生，但濕熱蘊(yùn)結(jié)證血流信號(hào)相關(guān)指標(biāo)仍僅次于瘀熱阻滯證，可根據(jù)其病變程度初步區(qū)分成濕熱蘊(yùn)結(jié)證及瘀熱阻滯證。此外，這兩種證型一為血滯為瘀，血不利則病水，二為濕邪為阻，濕不化則致津液代謝異常，故兩者關(guān)節(jié)積液均較其他2種證型多見；有研究表明[13-14]，能量多普勒血流信號(hào)的強(qiáng)弱與疾病的活動(dòng)期密切相關(guān)，能反映關(guān)節(jié)炎癥程度，因此本研究結(jié)果與另一項(xiàng)研究[15]提示“濕熱蘊(yùn)結(jié)型及瘀熱阻滯型這兩型痛風(fēng)病人血清中相關(guān)致炎因子（IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α）水平明顯升高”的內(nèi)容相符合。而患者素體虧虛，肝血及腎精虧虛，肝腎陰虛，正邪斗爭無力，MSU較少沉積在關(guān)節(jié)處，作為本病唯一虛損證型，故在滑膜增厚陽性率、MSU沉積陽性率以及受累關(guān)節(jié)滑膜分級方面，肝腎陰虛證明顯低于其他3種證型。

綜上所述，本研究提示肌骨超聲表現(xiàn)與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型之間密切相關(guān)，從超聲影像學(xué)角度探索急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的證候分型，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，使得中醫(yī)辨證更加客觀、直觀、精準(zhǔn)，以期更好地服務(wù)于臨床。