朱海軍 吉向麗 李芳芳 伍 婕 王文鑫

赤峰市醫(yī)院，赤峰，024000

妊娠梅毒(pregnant syphilis, PS)指妊娠期發(fā)現(xiàn)的梅毒螺旋體感染，可在妊娠前及妊娠過程中發(fā)生，其嚴(yán)重性不僅危害孕婦的健康，還可以通過垂直傳播感染胎兒，造成胎兒先天損害[1]。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn)(17%～46%)、早產(chǎn)或低出生體重(25%)、新生兒死亡(12%～35%)或嬰兒感染(21%～33%)，不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率為36%～81%[2]。為了探討妊娠梅毒患者的臨床特征及對妊娠結(jié)局的影響，筆者對2015-2018年我院診治的87例妊娠梅毒患者的資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年12月在我院確診的妊娠期梅毒患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診斷為妊娠合并梅毒感染；③臨床資料記錄完整，并有明確妊娠結(jié)局。

1.2 檢測方法 根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案(2015年版)》中孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務(wù)流程的具體要求對初次接受孕產(chǎn)期保健的孕產(chǎn)婦進行梅毒篩查。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)或化學(xué)發(fā)光免疫試驗(CLIA)進行梅毒螺旋體抗體檢測，陽性者進一步用梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)確認，并同時行快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)進行非梅毒螺旋體抗體檢測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠梅毒的診斷和臨床分期參照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《梅毒診斷(WS273-2018)》。新生兒先天梅毒[3]：梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童符合下列任何一項，可診斷為先天梅毒：①兒童的皮膚黏膜損害或組織標(biāo)本暗視野顯微鏡(或鍍銀染色)檢測到梅毒螺旋體；②梅毒螺旋體IgM抗體檢測陽性；③出生時非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗定量檢測結(jié)果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗結(jié)果陽性；④出生時不能診斷先天梅毒的兒童，任何一次隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性；⑤18月齡前不能診斷先天梅毒的兒童，18月齡后梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍陽性。

1.4 治療方法 按照《預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案(2015年版)》的要求，孕婦診斷梅毒感染后即刻開始治療。治療藥物首選芐星青霉素或普魯卡因青霉素G。若無青霉素，可選擇頭孢曲松；若對青霉素過敏，可選擇紅霉素治療。孕早期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)于孕早期和孕晚期各進行1個療程的治療，共2個療程。孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個療程的治療，2個治療療程之間需間隔4周以上(最少間隔2周)，第2個療程應(yīng)當(dāng)在孕晚期開始，最好在分娩前一個月完成。臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的感染孕產(chǎn)婦，也要立即給予1個療程的治療。治療過程中復(fù)發(fā)或重新感染者，要追加1個療程的治療。既往感染的孕產(chǎn)婦，也要及時給予1個療程的治療。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 87例妊娠梅毒患者的平均年齡為(28.62±4.73)歲，其中<25歲20例(22.99%)，25～30歲32例(36.78%)，30～35歲24例(27.59%)，≥35歲11例(12.64%)。漢族70例(80.46%)，蒙古族13例(14.94%)，其他少數(shù)民族4例(4.60%)。初婚66例(75.86%)，再婚20例(22.99%)，未婚1例(1.15%)。文化程度以中小學(xué)為主，占88.51% (68/87)，大專及以上11.49%(10/87)。職業(yè)中農(nóng)牧民45例(51.72%)，無業(yè)32例(36.78%)，干部、職員4例(4.60%)，商業(yè)服務(wù)6例(6.90%)。孕產(chǎn)史中孕1次30例(34.48%)，孕2次29例(33.33%)，孕3次及以上28例(32.18%)；初產(chǎn)婦35例(40.23%)，經(jīng)產(chǎn)婦52例(59.77%)。

2.2 臨床分期 妊娠梅毒患者的臨床分期以潛伏梅毒為主，占所有妊娠梅毒患者的91.95%(80/87)，而一期梅毒和二期梅毒分別為4.60%(4/87)和3.45%(3/87)。7例顯性梅毒患者均于妊娠早期因皮膚損害就診于皮膚性病科門診，而80例潛伏梅毒患者為孕期或臨產(chǎn)時行梅毒血清學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)。4例一期梅毒患者表現(xiàn)為外生殖器潰瘍，3例二期梅毒患者表現(xiàn)為掌跖部位銅紅色斑丘疹1例，軀干及四肢玫瑰疹2例。

2.3 血清學(xué)檢測結(jié)果 87例患者的TPPA和RPR檢測結(jié)果均為陽性。顯性梅毒患者中RPR滴度≤1∶4者1例，≥1∶8者6例；潛伏梅毒患者中RPR滴度≤1∶4者59例，≥1∶8者21例。RPR滴度在顯性梅毒和潛伏梅毒中的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.634,P=0.001)。

2.4 治療情況 87例孕產(chǎn)婦中，有72例在孕期接受了抗梅毒治療(包括臨產(chǎn)時治療者6例)，治療率為82.76%，其中49例(56.32%)接受了2個療程以上的規(guī)范治療。根據(jù)診斷梅毒的孕周將孕產(chǎn)婦分為早期妊娠組(<14周)、中期妊娠組(14～27+6周)和晚期妊娠組(≥28周)[3]，不同診斷孕周患者的治療情況詳見表1。72例接受治療者中有3例患者因青霉素過敏使用紅霉素治療，其余69例均應(yīng)用芐星青霉素治療。

表1 不同診斷孕周妊娠梅毒患者治療情況的比較 例(%)

注：a分別與早期妊娠組和中期妊娠組比較，治療率和規(guī)范治療率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；b與中期妊娠組比較，治療率和規(guī)范治療率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)

2.5 妊娠結(jié)局 87例感染梅毒孕產(chǎn)婦中，足月分娩68例(78.16%)，終止妊娠2例(2.30%)，死胎3例(3.45%)，自然流產(chǎn)3例(3.45%)，早產(chǎn)11例(12.64%)；79例新生兒中7天內(nèi)死亡1例(1.27%)，先天梅毒3例(3.80%)；總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為23.53%(20/85)。RPR滴度、診斷孕周及治療情況對不良妊娠結(jié)局發(fā)生率影響的比較見表2。

3 討論

20世紀(jì)80年代以來，梅毒在我國死灰復(fù)燃，其發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長趨勢。2018年全國法定傳染病疫情概況報告梅毒發(fā)病人數(shù)494 867例，報告發(fā)病率為35.63/10萬。隨著梅毒發(fā)病人數(shù)的增加，妊娠梅毒和先天梅毒的發(fā)病率也呈上升趨勢。據(jù)文獻報道[4]，2012年全世界估計有93萬孕婦感染梅毒。蔣寧等[5]應(yīng)用工作薄估計2011年全國15～49歲年齡組人群梅毒感染率為0.40%，其中孕產(chǎn)婦梅毒感染率為0.125%～1.451%，存在明顯地區(qū)差異。彭艷等[6]對首次接受產(chǎn)前檢查的11 661例孕婦進行血清梅毒抗體檢測，共檢測出17例梅毒感染者，感染率為0.146%。Qin等[7]對深圳地區(qū)2007-2012年期間279 334例孕婦進行梅毒篩查發(fā)現(xiàn)，838例(0.3%)孕婦感染梅毒，先天梅毒發(fā)生率為8.2%。2010年原國家衛(wèi)生部在全國1156個縣實施了一項重大計劃，將預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播納入婦幼重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理，并且取得了一定效果[8]。

表2 妊娠梅毒患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較

注：a包括臨產(chǎn)時治療者6例；b分別與早期妊娠組和中期妊娠組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；c與中期妊娠組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

我國妊娠梅毒發(fā)病人群以文化程度低、無職業(yè)的婦女為主[1]。本組資料中妊娠梅毒患者的文化程度以中小學(xué)為主，占總數(shù)的88.51%；職業(yè)中51.72%為農(nóng)牧民，36.78%無業(yè)。古亦斌等[9]的研究結(jié)果顯示，文化程度低、待業(yè)/無業(yè)，以及既往孕產(chǎn)史會影響妊娠期梅毒患者治療的依從性。文化程度低和農(nóng)牧民及無業(yè)的孕產(chǎn)婦通常缺乏衛(wèi)生健康知識和孕產(chǎn)期保健知識，不能按時進行孕前及孕期梅毒篩查和及時治療；這也提示我們文化程度低和農(nóng)牧民及無業(yè)的人群將成為預(yù)防與控制梅毒母嬰傳播的重點人群。妊娠梅毒往往以潛伏梅毒為主，因缺乏臨床表現(xiàn)得不到及時診治。本研究中91.95%的患者為潛伏梅毒，7例顯性梅毒患者均于妊娠早期因皮膚損害就診皮膚性病科門診而得到早期診斷和治療，而80例潛伏梅毒患者為孕期或臨產(chǎn)時行梅毒血清學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)。吳肖冰等[13]為探討感染梅毒產(chǎn)婦在孕期接受治療的影響因素，對1748例感染梅毒產(chǎn)婦的治療情況進行分析；研究結(jié)果顯示產(chǎn)婦的年齡、現(xiàn)住址、在深圳居住時間、職業(yè)、首次產(chǎn)前檢查孕周、疾病診斷年份、產(chǎn)前檢查機構(gòu)類別、產(chǎn)前檢查機構(gòu)所在地和接受免費治療情況與孕產(chǎn)婦在孕期接受治療相關(guān)。本組資料中82.76%的孕產(chǎn)婦接受了抗梅毒治療，略低于吳肖冰等[10]和李輝霞等[11]的研究結(jié)果，但明顯高于上海市2013年至2015年的59.7%[9]。筆者比較了不同診斷孕周患者的治療情況，結(jié)果顯示早期妊娠組和中期妊娠組接受抗梅毒治療和規(guī)范治療率均顯著高于晚期妊娠組。高質(zhì)量的產(chǎn)前保健是阻斷梅毒母嬰傳播及預(yù)防各種不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們應(yīng)該加強健康宣教，提高群眾保健意識，開展規(guī)范的婚檢及孕檢，所有的妊娠婦女都應(yīng)該在第一次產(chǎn)前檢查時進行梅毒血清學(xué)篩查。早期梅毒篩查能夠確保孕婦及時發(fā)現(xiàn)梅毒感染，使梅毒患者得到規(guī)范治療，從而有效阻斷梅毒母嬰傳播的發(fā)生。

孕產(chǎn)婦作為特殊人群，可通過胎盤、產(chǎn)道將梅毒螺旋體傳播給胎兒，導(dǎo)致嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，如自然流產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、新生兒死亡和先天梅毒等[11,12]。妊娠的任何時期都可能發(fā)生梅毒的母嬰傳播，自妊娠2周起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起流產(chǎn)；妊娠16～20周后梅毒螺旋體可通過感染胎盤播散到胎兒所有器官，引起死胎、死產(chǎn)或早產(chǎn)[2]。秦家碧等[13]采用系統(tǒng)綜述和Meta分析評價妊娠梅毒中不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況，結(jié)果顯示梅毒孕婦的總不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為47.7%，其中胎傳梅毒20.6%、早產(chǎn)14.1%、低出生體重13.2%、自然流產(chǎn)6.6%、死胎死產(chǎn)12.5%、新生兒死亡6.6%；經(jīng)過抗梅毒治療后不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為24.2%，而未經(jīng)治療的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高達76.8%。本研究中87例感染梅毒孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為23.53%(20/85)，與文獻報道結(jié)果一致[7]。3例新生兒被感染梅毒，先天梅毒發(fā)生率為3.80%。Hong等[14]對深圳市4746例梅毒血清陽性的孕產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料進行分析，162例新生兒感染梅毒，先天梅毒的發(fā)生率為3.41%。梅毒感染孕產(chǎn)婦的臨床分期、治療情況、缺乏產(chǎn)前醫(yī)療保健、妊娠梅毒確診時非梅毒血清學(xué)滴度以及孕婦受教育水平高低是胎傳梅毒發(fā)生的高危因素[15]。筆者比較了不良妊娠結(jié)局的影響因素，結(jié)果顯示：RPR滴度、梅毒診斷孕周及治療情況與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率相關(guān)；高滴度組的不良妊娠結(jié)局明顯高于低滴度組；晚期妊娠組孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率顯著高于早期妊娠組和中期妊娠組；接受抗梅毒治療組的不良妊娠結(jié)局低于未治療組，規(guī)范治療組的不良妊娠結(jié)局低于非規(guī)范治療組。陳志芳等[16]的研究結(jié)果顯示，RPR滴度<1∶16組先天梅毒感染率低于≥1∶16組，非正常治療組與未治療組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率和先天梅毒感染率均高于正常治療組。早期梅毒診斷和孕期規(guī)范化治療可以有效地改善妊娠結(jié)局和新生兒的健康狀況[9]。劉斌等[17]比較了不同孕期抗梅毒治療對妊娠結(jié)局的影響，顯示孕早期不良妊娠率為7.14%，孕中期為22.5%，孕晚期為50%，三組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證實妊娠梅毒患者治療越早，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率越低。

綜上所述，妊娠期梅毒感染嚴(yán)重危及孕婦及胎兒的健康。及早接受梅毒篩查，發(fā)現(xiàn)感染后及時接受足量、全程的規(guī)范抗梅毒治療，可有效遏制梅毒的母嬰傳播，大幅度減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。