段啟志 許鳳妮 李 偉 張 杰 朱邦勇 胡冠豪 王硯蕾 王 宏 李 崢 黃 耿 韋江平 秦 雁

廣西皮膚病防治研究所，南寧，530003

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的、主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)的慢性傳染病。世界衛(wèi)生組織(WHO)于1981年開(kāi)始推薦對(duì)麻風(fēng)采用聯(lián)合化療(MDT，含氨苯砜、利福平、氯法齊明)。氨苯砜(又稱二氨基二苯砜，DDS)是MDT的主要藥物之一，但在部分人群中可引起致死性的藥物超敏反應(yīng)綜合征(DHS)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。張福仁等[1]對(duì)我國(guó)DHS患者的全基因組關(guān)聯(lián)分析表明，HLA-B*13:01基因?yàn)镈HS的易感基因。理論上在新發(fā)麻風(fēng)患者中進(jìn)行療前HLA-B*13:01基因檢測(cè)，檢測(cè)陽(yáng)性的患者采用剔除DDS的替代療法，將大大降低DHS的發(fā)生率。廣西是我國(guó)麻風(fēng)流行的一類地區(qū)，HLA-B*13:01基因檢測(cè)陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，近年均根據(jù)該基因檢測(cè)結(jié)果為麻風(fēng)患者提供含或不含DDS的治療方案[2]?，F(xiàn)以細(xì)菌指數(shù)(BI)為衡量指標(biāo)對(duì)廣西新發(fā)多菌型麻風(fēng)患者進(jìn)行回顧性分析，探討將MDT改為替代方案是否影響該病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于全國(guó)麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)、各縣(市、區(qū))的各類麻風(fēng)疫情監(jiān)測(cè)表和HLA-B*13:01基因檢測(cè)報(bào)告。

1.2 研究方法

1.2.1 納入廣西2015年7月1日至2018年12月31日全部新發(fā)麻風(fēng)患者并按Ridley和Jopling五級(jí)光譜分類法進(jìn)行分型，即結(jié)核樣型(TT)、界線類偏結(jié)核樣型(BT)、中間界線類(BB)、界線類偏瘤型(BL)、瘤型(LL)和未定類(I)麻風(fēng)[3]。排除少菌型麻風(fēng)(TT、BT、I)和隨訪時(shí)間不足的患者。

1.2.2 所有患者均進(jìn)行HLA-B*13:01基因檢測(cè)(標(biāo)本送至山東省皮膚性病防治研究所檢驗(yàn))[2]。HLA-B*13:01基因檢測(cè)陽(yáng)性者接受替代方案治療(即將DDS更換為左氧氟沙星每日400 mg或克拉霉素每日500 mg，療程不變，其余同MDT)，陰性者接受MDT方案，即DDS(5歲以下隔日25 mg、5～9歲每日25 mg、10～14歲每日50 mg、15歲及以上每日100 mg，自服)、利福平(單次劑量為：5歲以下150 mg、5～9歲300 mg、10～14歲450 mg、15歲及以上600 mg，每月1次，監(jiān)服)、氯法齊明(單次劑量為：5歲以下50 mg、5～9歲100 mg、10～14歲200 mg、15歲及以上300 mg，每月1次，監(jiān)服；5歲以下隔日50 mg、5歲及以上每日100 mg，自服)治療、療程12個(gè)月，將患者分為替代方案組和MDT組，記錄治療前和每次隨訪的BI。

1.2.3 分別對(duì)治療開(kāi)始后隨訪時(shí)間滿1年、2年、3年且細(xì)菌學(xué)資料齊全的患者進(jìn)行分析，比較替代方案組和MDT組的BI變化是否有差異。細(xì)菌學(xué)資料齊全是指在治療前、隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)(或前后不超過(guò)2個(gè)月)時(shí)有規(guī)范的組織液BI檢測(cè)結(jié)果(即經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并且考核合格的麻風(fēng)防治專業(yè)人員或檢驗(yàn)人員參照麻風(fēng)診斷WS 291-2018，用切刮法對(duì)常規(guī)部位眶上、耳垂、下頜及病變最活躍的活動(dòng)性皮損2～3處進(jìn)行4～6處的組織液涂片，用Z-N氏法進(jìn)行抗酸染色，油鏡下觀察計(jì)數(shù)，采用Ridley對(duì)數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄并計(jì)算BI值)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 檢驗(yàn)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，描述性資料用頻數(shù)(百分比)或均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料和分組情況 2015年7月1日至2018年12月31日，廣西新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者127例，其中多菌型患者91例，HLA-B*13:01基因檢測(cè)陽(yáng)性25例(27.5%)。分為替代方案組25例(BB、BL、LL分別為1、7、17例)，MDT組66例(BB、BL、LL分別為2、21、43例)。在1年、2年、3年的隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)，替代方案組分別有19、14和13例患者完成隨訪并有完整的細(xì)菌學(xué)資料，MDT組分別有35、33、24例患者完成隨訪并有完整的細(xì)菌學(xué)資料。見(jiàn)表1。

表1 納入病例的基本信息

2.2 BI變化和統(tǒng)計(jì)分析 隨訪1年時(shí)，替代方案組19例，治療前平均BI 3.31±1.69(1.4～5.5)，末次檢查平均BI 2.63±1.59(0.8～5.0)，兩者有顯著差異(t=3.310，P=0.004)；MDT組35例，治療前平均BI 3.31±1.53(0.3～6.0)，末次檢查平均BI 2.22±1.53(0.3～5.2)，兩者有顯著差異(t=4.864，P=0.000)；兩組患者組間的一般情況無(wú)明顯差異(性別采用χ2檢驗(yàn)、年齡采用t檢驗(yàn)、民族和分類構(gòu)成采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，均P>0.05)，BI變化率無(wú)明顯差異(治療前：t=0.010，末次檢查：t=0.922，均P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

隨訪2年時(shí)，替代方案組14例，治療前平均BI 3.29±1.75(1.4～5.5)，末次檢查平均BI 1.80±1.85(0.3～6.0)，兩者有顯著差異(t=3.811，P=0.002)；MDT組33例，治療前平均BI 3.19±1.62(0.3～6.0)，末次檢查平均BI 1.68±1.30(0.4～4.2)，兩者有顯著差異(t=7.760，P=0.000)；兩組患者組間的一般情況無(wú)明顯差異(性別采用χ2檢驗(yàn)、年齡采用t檢驗(yàn)、民族和分類構(gòu)成采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，均P>0.05)，BI變化率無(wú)明顯差異(治療前：t=0.176，末次檢查：t=0.257，均P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

隨訪3年時(shí)，替代方案組13例，治療前平均BI 3.54±1.54(1.4～5.5)，末次檢查平均BI 1.41±1.35(0.8～4.0)，兩者有顯著差異(t=5.028，P=0.000)；MDT組24例，治療前平均BI 3.30±1.62(0.6～5.5)，末次檢查平均BI 0.81±1.01(0.3～3.2)，兩者有顯著差異(t=6.697，P=0.000)；兩組患者組間的一般情況無(wú)明顯差異(性別采用χ2檢驗(yàn)、年齡采用t檢驗(yàn)、民族和分類構(gòu)成采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，均P>0.05)，BI變化率無(wú)明顯差異(治療前：t=0.415，末次檢查：t=1.650，均P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表2 納入病例的BI變化情況

3 討論

MDT是治療麻風(fēng)最常用及有效的方案。余美文等[4]對(duì)貴州、云南麻風(fēng)高流行區(qū)的149例多菌型麻風(fēng)患者的研究顯示，予MDT治療后隨訪48個(gè)月，平均BI從2.55±1.46降至0.26±0.54，BI陰轉(zhuǎn)率達(dá)77.2%。張梅皇[5]對(duì)云南文山州西疇縣的173例多菌型麻風(fēng)患者的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)示，采用MDT方案治療隨訪至24個(gè)月和78個(gè)月后，平均BI從2.42降至1.15和0.02，隨訪至84個(gè)月，BI全部陰轉(zhuǎn)。此外，我國(guó)、孟加拉國(guó)及巴西的研究均表明，對(duì)多菌型麻風(fēng)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的統(tǒng)一聯(lián)合化療(U-MDT)同樣有效[6-9]。本研究同樣表明MDT治療12、24和36個(gè)月后麻風(fēng)多菌型患者的BI值顯著下降，且替代方案與之相比BI變化無(wú)明顯差異。

DHS可同時(shí)累及皮膚、肺、消化等多個(gè)器官和系統(tǒng)，在我國(guó)的發(fā)生率約為1%～1.5%，致死率約為9.6%～11.1%，嚴(yán)重威脅患者的生命財(cái)產(chǎn)安全[10,11]。發(fā)現(xiàn)DHS易感基因前，只能在患者發(fā)生DHS后將MDT更換為替代方案治療。自2013年證實(shí)HLA-B*13:01基因?yàn)槲覈?guó)DHS的易感基因(預(yù)測(cè)DHS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)敏感性85.5%、特異性85.7%)后，使得DHS的一級(jí)預(yù)防成為可能[1]。由于DHS可能造成嚴(yán)重后果，廣西近年根據(jù)麻風(fēng)患者HLA-B*13:01基因檢測(cè)結(jié)果為其提供含或不含DDS的治療方案。然而，并不是所有HLA-B*13:01基因檢測(cè)陽(yáng)性的患者接受MDT治療后均會(huì)發(fā)生DHS，DHS的發(fā)生可能有其他因素的影響。將HLA-B*13:01基因檢測(cè)陽(yáng)性患者的治療方案從MDT改成替代方案，是否會(huì)影響麻風(fēng)的治療效果，是如今抗麻風(fēng)治療中至關(guān)重要的問(wèn)題。

MDT中，DDS作用于細(xì)菌的二氫葉酸合成酶，干擾葉酸的合成，曾為麻風(fēng)治療的首選藥物，但單藥治療易產(chǎn)生耐藥；利福平與依賴DNA的RNA多聚酶的β亞單位牢固結(jié)合，阻斷RNA的轉(zhuǎn)錄過(guò)程，是迄今為止對(duì)麻風(fēng)桿菌最有效的殺菌藥物，單次給藥能殺滅99.5%的麻風(fēng)活菌[12]；氯法齊明可能通過(guò)抑制依賴DNA的RNA聚合酶阻止RNA的合成緩慢殺菌，每日聯(lián)合DDS給藥12周可殺滅 ≥99.999%的活菌[13]。有學(xué)者認(rèn)為DDS和氯法齊明的主要作用是為了減少利福平耐藥菌的出現(xiàn)[2]。替代方案中，左氧氟沙星的作用機(jī)制是通過(guò)抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性阻止DNA的合成和復(fù)制，治療22天可殺滅瘤型患者體內(nèi) 99.99%的活菌[14]；克拉霉素則是通過(guò)阻礙細(xì)胞核蛋白50S亞基的聯(lián)結(jié)抑制蛋白質(zhì)合成而產(chǎn)生作用，在治療28天和56天內(nèi)可分別殺滅 99%和>99.9%的活菌[13]。因此，理論上將MDT更換為替代方案治療，不會(huì)影響麻風(fēng)的治療效果。尼泊爾曾對(duì)67例因DDS嚴(yán)重不良反應(yīng)(其中20例為DHS)而停用患者進(jìn)行回顧性研究，其中60例更換為利福平和氯法齊明、3例更換為氯法齊明和米諾環(huán)素、2例更換為氯法齊明和丙硫異煙胺、1例更換為利福平、米諾環(huán)素和氧氟沙星、1例更換為氯法齊明、米諾環(huán)素和氧氟沙星治療，更換治療方案后平均治療時(shí)間15個(gè)月，療效滿意；其中36例的平均BI監(jiān)測(cè)示穩(wěn)步下降[15]。本研究采用BI這個(gè)相對(duì)客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)廣西近年新發(fā)現(xiàn)的多菌型麻風(fēng)患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)替代方案與MDT在隨訪1年、2年、3年時(shí)均能令BI值顯著下降，且兩組患者的BI變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明將MDT改為替代方案并不影響麻風(fēng)的治療效果。

然而，本研究為回顧性分析，無(wú)法再干預(yù)診療過(guò)程以減少失訪、無(wú)法補(bǔ)充細(xì)菌學(xué)結(jié)果不全的BI檢查數(shù)據(jù)等；樣本量較小，部分結(jié)果可能有所偏頗。本項(xiàng)目組將繼續(xù)擴(kuò)大多菌型麻風(fēng)患者樣本，并將細(xì)菌形態(tài)指數(shù)、麻風(fēng)反應(yīng)頻率、復(fù)發(fā)率、藥物不良作用等其它療效觀察指標(biāo)納入進(jìn)一步的前瞻性研究中。

綜上所述，在HLA-B*13:01基因檢測(cè)后根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選擇含或不含DDS的治療方案，均能使新發(fā)多菌型麻風(fēng)患者的BI值下降，兩種方案的BI變化無(wú)明顯差異。