林秉爔，許海濤，詹克椿，齊海國，李照燦

（福州海福手外科醫(yī)院 外科一區(qū)，福建 福州350003）

雙小腿完全離斷及再植臨床比較少見。離斷水平在小腿中下1/3尚可再植，如離斷水平高，再植后由于神經(jīng)恢復(fù)困難，肌肉攣縮，特別是足部小肌肉攣縮等使再植的肢體外觀和功能很差。2018年8月，我們對1例雙下肢中下1/3交界處完全離斷患者再植成功，并配合術(shù)后積極康復(fù)治療，獲得較好臨床效果，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者 男，43歲，因雙小腿中下段被鋼纜絞軋致完全離斷1 h急診入院。入院后查體：神志清楚，血壓86/58 mmHg，面色蒼白，雙下肢于中下1/3交界處完全離斷，污染明顯，無噴射狀出血，離斷肢體完整，有部分血管和神經(jīng)從遠(yuǎn)端抽出外露，遠(yuǎn)近端殘端邊緣有挫傷，骨斷端外露。入院診斷：失血性休克；左右小腿完全離斷傷；左脛骨平臺及腓骨頭骨折；右腓骨頭骨折；左肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

手術(shù)方法：入院后即完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，積極抗休克治療，給予雙通路靜脈輸液，充分液體復(fù)蘇，及時(shí)行斷肢再植術(shù)。手術(shù)在全麻下分兩術(shù)野同時(shí)進(jìn)行，先分別行雙下肢斷面徹底消毒清創(chuàng)，離斷肢體經(jīng)過洗刷和消毒，用12.5 U/mL的肝素鹽水從遠(yuǎn)端脛前、脛后動(dòng)脈端注入沖洗血管，清除壞死失活組織，依次解剖出血管、神經(jīng)等組織，將雙側(cè)脛腓骨兩斷端鋸除約4.0cm后用六孔解剖鋼板固定，左右腓骨用3.0 mm骨圓針固定。在8倍顯微鏡下用9/0無損傷顯微縫合線先吻合脛前、后動(dòng)脈，再依次吻合大隱靜脈、小隱靜脈；用9/0無損傷顯微縫合線修復(fù)脛神經(jīng)，腓淺、深神經(jīng)；行外膜縫合法，縫合左右脛骨前肌，趾長伸、屈肌腱群，腓骨長短肌等；結(jié)扎及電凝創(chuàng)面內(nèi)無關(guān)的活動(dòng)性出血點(diǎn)；傷口內(nèi)置引流管后關(guān)閉，術(shù)畢。術(shù)中血管一次性通血成功。并行骨筋膜室切開減壓，手術(shù)歷時(shí)11 h。

圖1 離斷傷術(shù)前X線片

圖2 斷肢再植術(shù)后

圖3,4 再植術(shù)后6個(gè)月X線片

圖5,6 再植術(shù)后12個(gè)月外觀及功能恢復(fù)情況

術(shù)后平臥2周，室內(nèi)溫度保持23℃～26℃，予以常規(guī)抗凝、抗痙攣、預(yù)防感染等對癥處理，術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末端血運(yùn)好。術(shù)后14 h左側(cè)再植肢體出現(xiàn)動(dòng)脈危象，予以手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈血栓栓塞，予以清除血栓段并行自體同側(cè)靜脈血管移植橋接吻合術(shù)；術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)雙側(cè)再植肢體遠(yuǎn)端皮膚張力增高，立即行再植肢體皮膚間斷切開減張；術(shù)后第8天左側(cè)縫口部分組織壞死液化，予以拆除部分縫合線，經(jīng)反復(fù)沖洗清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥，并靜脈給藥抗感染治療，最終局部感染控制，傷口愈合。術(shù)后7 d開始早期行被動(dòng)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐步進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)配合紅外線、微波、針灸等治療。再植術(shù)后擇期行左脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)后6個(gè)月隨訪，X線片顯示：雙下肢脛腓骨骨折線模糊。術(shù)后12個(gè)月隨訪，外形滿意，雙足內(nèi)在肌輕度萎縮，踝關(guān)節(jié)輕度足下垂，背屈10°，跖屈約15°，足趾輕度屈曲攣縮，部分足趾有10°～15°活動(dòng)度，長時(shí)間行走感疼痛。根據(jù)陳中偉院士（1984年）提出的斷肢再植評定標(biāo)準(zhǔn)評定[1]：左足感覺S3，右足感覺 S3（圖 1-6）。

2 討論

雙小腿同時(shí)外傷性離斷及再植成功病例十分少見，且多為突發(fā)，如得不到及時(shí)有效的救治，致殘率高，對傷者的心理、生理影響巨大。有部分報(bào)道認(rèn)為：下肢斷肢再植并發(fā)癥多發(fā)，而且治療周期長，術(shù)后康復(fù)費(fèi)用高，功能恢復(fù)不夠理想，加上下肢假肢的功能較上肢的好，因此不主張進(jìn)行斷肢再植手術(shù)[2-3]。但我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，行斷肢再植手術(shù)不僅是為了患者身體上的完整性，更能夠恢復(fù)患肢的部分功能，自身肢體較假肢最大的優(yōu)勢在于能夠恢復(fù)足底的部分感覺。

本病例為青壯年，再植意愿強(qiáng)烈，并且創(chuàng)面較為整齊，污染度低，離斷平面低，離斷時(shí)間短，雙側(cè)離斷神經(jīng)雖有抽出，但經(jīng)骨質(zhì)縮短4 cm后，能夠無張力接合斷裂的神經(jīng)，最大限度地保證了術(shù)后感覺及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，術(shù)中行再植肢體筋膜切開減壓術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)再植肢體遠(yuǎn)端皮膚張力增高，能夠立即行再植肢體皮膚間斷切開減張，也是保障再植肢體成活的有效治療方法。

術(shù)后康復(fù)治療也極為重要，早期可以對腫脹肢體進(jìn)行理療處理，以及雙下肢肌力整體訓(xùn)練，防止廢用性萎縮，牽伸雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，松解粘連，改善活動(dòng)度，同時(shí)可防止瘢痕增生，配合針灸，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)[4-5]；中后期除配合核心肌力的訓(xùn)練，改善整體機(jī)能，視骨痂生長情況可以用電動(dòng)起立床從小角度逐漸增加角度，應(yīng)力性刺激，促進(jìn)骨痂生長，配合下肢聯(lián)動(dòng)（踩車）改善雙下肢肌力耐力[6-7]；后期進(jìn)行站立、步行及日常生活的訓(xùn)練。

總之，雙側(cè)小腿離斷再植是個(gè)較為復(fù)雜的手術(shù)，再植技術(shù)是功能恢復(fù)的關(guān)鍵，較Ⅰ期行截肢安裝假肢，仍存在康復(fù)時(shí)間長，以及高額的花費(fèi)等問題。如果離斷水平高，再植后由于神經(jīng)恢復(fù)困難，肌肉攣縮，特別是足部小肌肉攣縮等使再植的肢體外觀和功能很差，則不主張斷肢再植術(shù)。對離斷水平在小腿中下1/3尚可再植，對術(shù)后并發(fā)癥的及時(shí)預(yù)見和處理，配合系統(tǒng)的康復(fù)治療，雙側(cè)小腿離斷再植仍能取得較為滿意的功能。對提高患者的生存質(zhì)量，恢復(fù)患者的生理功能及心理有較大的意義。