陸廣旭，李通，黃茂州，楊澤宇，李園鑫，王文良，賈嵐嵐

（天津市武警特色醫(yī)學(xué)中心 訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，天津 300162）

在手外傷領(lǐng)域中，指屈肌腱損傷較為常見(jiàn)，目前治療的趨勢(shì)是多股核心縫合，隨后早期功能訓(xùn)練[1]。為確保早期活動(dòng)后無(wú)二次斷裂，修復(fù)肌腱的抗拉伸強(qiáng)度至關(guān)重要[2-4]。常用的多股縫合方法可以歸納為以下幾類：2 鏈修復(fù)：Kessler[5]和 Tsuge 縫合法[6]；4鏈修復(fù)：4鏈?zhǔn)諿7]和 4鏈 Kessler[5]縫合法（圖1，2）；6 鏈修復(fù)：唐氏[8]、Savage[9]和 Lim-Tsai 縫合法[10]；8鏈修復(fù)：8鏈Kessler縫合法[11]。目前使用最多的是4鏈和6鏈修復(fù)技術(shù)[12]。

雖然修復(fù)肌腱的抗拉伸強(qiáng)度與縫線的股數(shù)成正比[13-15]，6鏈修復(fù)的抗拉伸強(qiáng)度明顯大于4鏈修復(fù)，但因其操作復(fù)雜延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，在實(shí)際工作中并沒(méi)有被廣泛運(yùn)用[16]。本研究對(duì)4鏈?zhǔn)峙c4鏈Kessler縫合法修復(fù)指屈肌腱進(jìn)行比較分析，評(píng)估兩者對(duì)術(shù)后肌腱功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2019年6月我科收治的指屈肌腱斷裂患者68例107指，其中男43例，女25例；年齡16～68歲，平均39.5歲。所有病例均為新鮮損傷，急診入院。將68例隨機(jī)分為對(duì)照組34例和觀察組34例，兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組基本資料比較（±s,n）

表1 兩組基本資料比較（±s,n）

組別 n 年齡（歲） 性別 受傷手指分布男 女 示指 中指 環(huán)指 小指對(duì)照組 34 31±17.1 21 13 21 17 8 5觀察組 34 28±15.6 22 12 22 21 6 7 P值 0.45 0.78 0.85

具有以下情況應(yīng)排除在外：⑴手指屈肌腱Ⅴ區(qū)、Ⅵ、Ⅶ區(qū)損傷；⑵中途變更治療方案或退出治療；⑶并發(fā)重要血管、神經(jīng)損傷；⑷并發(fā)同側(cè)手或前臂骨折；⑸嚴(yán)重皮膚缺損、擠壓傷；⑹合并有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；⑺失去隨訪。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在傷后4～8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，成人手術(shù)在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，兒童及焦慮躁動(dòng)者選擇全身麻醉。所有手術(shù)均由同一人完成，縫合線為“強(qiáng)生”3/0或4/0無(wú)創(chuàng)線?？p合過(guò)程中均按照以下原則進(jìn)行[17]：⑴術(shù)中避免過(guò)度損傷肌腱；⑵縫合線盡量靠近掌側(cè)；⑶最小化肌腱縫合間隙；⑷控制縫合端體積，避免過(guò)大；⑸盡量保留A2滑車，適當(dāng)松解其余滑車，如影響手術(shù)可部分切斷A2滑車。

圖1 4鏈?zhǔn)挚p合法示意圖

圖2 4鏈Kessler縫合法示意圖

1.3 康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后按照EAM康復(fù)指南行早期主動(dòng)功能訓(xùn)練[18-19]。前臂遠(yuǎn)端到指尖的短石膏將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲20°位，指間關(guān)節(jié)完全伸直，掌指關(guān)節(jié)屈曲80°位，以減輕修復(fù)后肌腱的張力，叮囑患者抬高患肢減輕水腫，術(shù)后肌腱水腫會(huì)增加肌腱卡壓的風(fēng)險(xiǎn)，如果腫脹明顯，則推遲到術(shù)后第5天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

手術(shù)24 h后開(kāi)始輕微的被動(dòng)訓(xùn)練，從手指被動(dòng)屈曲開(kāi)始，按照掌指關(guān)節(jié)-遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)-近端指間關(guān)節(jié)-復(fù)合屈曲的順序進(jìn)行，隨后伸直至石膏約束位置。這些訓(xùn)練完成后，逐步進(jìn)行主動(dòng)屈曲訓(xùn)練，屈曲程度最初達(dá)到可以握住另一只手，以后每周減少1個(gè)手指寬度。在第1周結(jié)束時(shí)，患者需要完成被動(dòng)屈曲、伸直手指各關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲30°；2周后去除縫線，對(duì)瘢痕處進(jìn)行按摩；5周后根據(jù)情況去除石膏，如果出現(xiàn)肌腱卡壓6周后拆除石膏；此后加強(qiáng)訓(xùn)練12周恢復(fù)手指正常功能。在康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)予以推拿、理療、靜脈輸入止疼消腫的對(duì)癥治療。術(shù)后2.5～6周內(nèi)行早期的主動(dòng)功能訓(xùn)練時(shí)，避免完全主動(dòng)屈曲，避免在開(kāi)始主動(dòng)屈指練習(xí)前進(jìn)行完全被動(dòng)伸展和屈曲手指[20]。

1.4 評(píng)估方法

術(shù)后第6周及第12周對(duì)患者總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）和功能獨(dú)立性評(píng)分（FIM）進(jìn)行測(cè)定。TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[21]：活動(dòng)范圍正常為優(yōu)；患側(cè)TAM＞健側(cè)的75%為良；患側(cè)TAM≥健側(cè)的50%為可；患側(cè)TAM＜健側(cè)的50%為差。FIM評(píng)分客觀反映了患者日常生活及活動(dòng)能力，根據(jù)手功能的特點(diǎn)，選擇進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿褲子、自理能力共6項(xiàng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，最高分為42分，最低分為6分[22-23]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后TAM比較

術(shù)后6周：對(duì)照組TAM評(píng)分優(yōu)22指，良18指，可11指，差0指，優(yōu)良率為78%；觀察組 TAM評(píng)分優(yōu)35指，良15指，可6指，差0指，優(yōu)良率為89.3%，觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P=0.03）；術(shù)后12周對(duì)照組TAM評(píng)分優(yōu)34指，良10指，可7指，差0指，優(yōu)良率為86.3%；觀察組 TAM評(píng)分優(yōu)45指，良6指，可5指，差0指，優(yōu)良率為91.1%，觀察組與對(duì)照組優(yōu)良率無(wú)顯著性差異（P=0.12，表2）。

表2 兩組術(shù)后TAM評(píng)分比較（指）

2.2 兩組術(shù)后FIM比較

術(shù)后6周：觀察組FIM評(píng)分為（28.9±5.3）分，對(duì)照組FIM評(píng)分為（24.1±4.7）分，兩組FIM評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0002）；術(shù)后12周觀察組FIM評(píng)分（26.5±4.1）分，對(duì)照組FIM評(píng)分為（34.3±5.2）分，兩組FIM評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03，表 3）。

表3 兩組術(shù)后FIM評(píng)分比較（±s）

表3 兩組術(shù)后FIM評(píng)分比較（±s）

組別 n 術(shù)后第6周 術(shù)后第12周觀察組 34 28.9±5.3 26.5±4.1對(duì)照組 34 24.1±4.7 34.3±5.2 t值 3.95 1.94 P值 0.0002 0.03

3 討論

傳統(tǒng)手指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后為避免屈肌腱再次斷裂，通常使用石膏或夾板將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲位，6周后去除固定裝置再進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。長(zhǎng)時(shí)間的固定易導(dǎo)致肌腱粘連，患者手指屈伸功能很難恢復(fù)到理想狀態(tài)。隨著近幾十年對(duì)肌腱損傷修復(fù)的研究，越來(lái)越多的人認(rèn)為術(shù)后早期活動(dòng)可以減少肌腱粘連的發(fā)生，增加肌腱愈合強(qiáng)度[16，24]，進(jìn)而促進(jìn)手指功能恢復(fù)。多股核心縫合，早期功能訓(xùn)練已成為屈肌腱斷裂治療的共識(shí)。

Urbaniak等[25]描述了肌腱在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中所受的力，并得出結(jié)論，有輕微阻力的主動(dòng)屈曲可導(dǎo)致高達(dá)10 N的張力，在中等阻力下可增加至17 N，在用力握拳時(shí)，最多可產(chǎn)生70 N的張力。Savage[9]認(rèn)為，指屈肌腱修復(fù)后承受的理想強(qiáng)度為73.5～95.0N。2鏈核心修復(fù)技術(shù)不是理想的，因?yàn)樗鼈兊目估鞆?qiáng)度要小得多；8鏈修復(fù)技術(shù)雖然抗拉伸強(qiáng)度大，但其使得修復(fù)區(qū)體積龐大，肌腱在腱鞘內(nèi)活動(dòng)容易卡壓。Barrie等[15]認(rèn)為4鏈修復(fù)具有足夠的初始極限抗拉強(qiáng)度66～70 N，可承受早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的張力。

Zlem[26]和Barrie等[15]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，修復(fù)肌腱的抗拉伸強(qiáng)度取決于核心縫線的數(shù)量、縫合的形狀和縫合線材料的類型，相對(duì)于4鏈Kessler縫合，4鏈?zhǔn)挚p合可提供更強(qiáng)大的抗拉伸強(qiáng)度，且抗2 mm、3 mm、4 mm間隙阻力明顯優(yōu)于4鏈Kessler縫合，肌腱斷端間隙的形成被認(rèn)為是肌腱粘連形成的主要因素[27]。目前尚無(wú)臨床研究，與4鏈縫合法在術(shù)后肌腱功能恢復(fù)方面進(jìn)行比較。

本研究為回顧性研究，比較了使用4鏈?zhǔn)峙c4鏈Kessler縫合法對(duì)術(shù)后指屈肌腱功能恢復(fù)的影響，采用TAM和FIM做為評(píng)定肌腱功能的指標(biāo)。術(shù)后6周、12周隨訪結(jié)果顯示，觀察組的TAM和FIM評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。使用4鏈?zhǔn)挚p合更為牢固，患指功能可以恢復(fù)到更理想的水平。

我們的研究尚存在一些局限性，隨訪時(shí)間較短只進(jìn)行到了術(shù)后12周，同時(shí)在隨訪的過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)吸煙患者的肌腱恢復(fù)情況明顯差于不吸煙的患者，分析可能與尼古丁收縮血管、影響肌腱血液循環(huán)有關(guān)。今后的研究可以進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和控制吸煙群在觀察組和對(duì)照組的比例，進(jìn)一步對(duì)比研究?jī)煞N縫合方式對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響。

綜上，手指屈肌腱損傷后，采用4鏈?zhǔn)挚p合優(yōu)于4鏈Kessler縫合，患者手指功能可以恢復(fù)到更加理想的水平。