張鑫，王思成，方陽，李王，張文薷，劉仲祥

（上海中冶醫(yī)院 手外科，上海 200941）

狹窄性腱鞘炎的概念最早出現(xiàn)在1850年NoRa的文獻(xiàn)中。該病又稱扳機(jī)指(Trigger finger，TF)或彈響指，是骨科的常見病和多發(fā)病，多發(fā)生于指屈肌腱纖維鞘的起始滑動部位，臨床治療常見松解的解剖部位為A1滑車[1]。目前，治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法頗多，常見的有藥物治療、封閉治療、手術(shù)治療。經(jīng)皮內(nèi)鏡治療狹窄性腱鞘炎屬于微創(chuàng)治療，但需采用一個(gè)有槽工作套管插入切口，視野較小，損傷較大。我科在內(nèi)鏡手術(shù)中直接將內(nèi)鏡置入狹窄腱鞘處，不插入工作套管，聯(lián)合自制無創(chuàng)勾刀，進(jìn)一步向無創(chuàng)發(fā)展，盡可能減少對組織的損傷。此勾刀以手術(shù)用髓核鉗為原型，將其咬合口設(shè)計(jì)為反向勾刀，進(jìn)出切口時(shí)，保持勾刀為關(guān)閉狀態(tài)，對周圍組織不會產(chǎn)生任何損傷，當(dāng)鏡下看到A1滑車時(shí)，打開勾刀，進(jìn)行切割，并囑患者伸屈患指，無卡壓即為手術(shù)成功。本文將經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合自制無創(chuàng)勾刀治療重度狹窄性腱鞘炎與傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果做了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月-2019年1月，將我科收治的Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狹窄性腱鞘炎60例分為兩組，每組30例。微創(chuàng)組采用經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合自制無創(chuàng)勾刀治療(自制勾刀示意圖見圖1-3)，手術(shù)組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。60例中男22例，女38例，年齡20～79歲，平均48.1歲。兩組在年齡、性別等一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者同時(shí)合并有相對較重的內(nèi)科疾患，不能耐受手術(shù)；患有精神系統(tǒng)疾??；既往有術(shù)區(qū)手術(shù)病史；術(shù)區(qū)出現(xiàn)瘢痕、肌腱攣縮或神經(jīng)損傷導(dǎo)致手指功能障礙；不能或不愿意對各項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)進(jìn)行如實(shí)填寫。

1.3 手術(shù)方法

微創(chuàng)組：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局麻，上臂使用氣囊止血帶。麻醉前通過觸摸確定指屈肌腱和A1滑車的位置，必要時(shí)可讓患者屈伸患指以利于確定指屈肌腱外形和病變部位。也可在手指自然伸直、拇指充分外展的位置下沿患指中軸線向近端延長，作為屈肌腱的表面標(biāo)志。在屈肌腱表面距離A1滑車遠(yuǎn)近端各1.0 cm處用尖刀作兩個(gè)橫切口，長約0.3 cm。拇指遠(yuǎn)端切口約在指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)，近端切口約在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)1.0 cm處，拇指充分外展以防止損傷橈側(cè)指固有神經(jīng)。其余四指遠(yuǎn)端切口約在掌指關(guān)節(jié)皮紋中點(diǎn)處，近端切口約在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋近側(cè)。自近側(cè)切口用蚊式鉗鈍性分離皮下組織直至屈肌腱表面，并將皮下與肌腱之間向遠(yuǎn)端鈍性分離形成腔隙，直至遠(yuǎn)端切口。同樣稍分離近端切口，將直徑0.27 cm、30°內(nèi)鏡從遠(yuǎn)端切口進(jìn)入達(dá)屈肌腱表面，邊插入邊從錄像系統(tǒng)中確定狹窄的腱鞘和增生的滑膜，如果屈肌腱表面有增生的組織影響視野，從近端切口插入棉簽，在內(nèi)鏡監(jiān)視下分離清理腱鞘表面組織，直至顯露腱鞘近端的A1滑車為止。在內(nèi)鏡監(jiān)視下，自近端切口將閉合的自制勾刀插入A1滑車表面，打開勾刀，由近端到遠(yuǎn)端向上挑勾A1滑車及周圍增厚的腱鞘，直至屈肌腱完全顯露，活動手指時(shí)屈肌腱滑動自如，沒有卡壓為止，再次關(guān)閉勾刀，囑患者主動活動患指，證實(shí)完全松解，扳機(jī)現(xiàn)象完全消失。切口無需縫合，稍加壓包扎。

手術(shù)組：患者取仰臥位，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或局麻，上臂使用氣囊止血帶。術(shù)者用拇指或示指按壓患側(cè)掌指關(guān)節(jié)掌橫紋處結(jié)節(jié)或條索樣物，而后取掌橫紋處橫行切口約1.0 cm，助手以手外科小拉鉤將切口拉開，術(shù)者以蚊式鉗鈍性分開充分顯露A1滑車及屈肌腱和腱鞘，此時(shí)需特別注意指固有動脈及神經(jīng)，由于非常細(xì)小，緊貼腱鞘兩側(cè)，切勿損傷，注意保護(hù)。被動活動手指，辨認(rèn)滑動的肌腱及肌腱周圍的腱鞘，將滑車切開，將滑車附近病變增厚的腱鞘纖維組織及肌腱表面增生組織完全切除，以防止術(shù)后再次粘連復(fù)發(fā)，被動活動手指確認(rèn)活動良好，無彈響阻擋，反復(fù)沖洗切口后，全層縫合皮膚，敷料覆蓋，包扎。

1.4 術(shù)后處理

微創(chuàng)組：術(shù)后常規(guī)患指制動以減輕術(shù)口出血及疼痛。次日即可換用薄敷料覆蓋傷口，開始患指適度的屈伸活動，5～7 d完全恢復(fù)正?；顒?。

手術(shù)組：術(shù)后常規(guī)患指制動以減輕出血及疼痛。次日即可換用薄敷料覆蓋傷口，開始患指適度的屈伸活動，5～7 d完全恢復(fù)正常活動。術(shù)后定期換藥，2周后拆線。期間鼓勵(lì)患者主動鍛煉拇指屈伸功能。

1.5 效果評價(jià)

兩組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～13個(gè)月，平均11.7個(gè)月。疼痛評價(jià)：于治療前、后按疼痛視覺模擬評分(VAS)評分。0分表示不痛，10分表示劇痛。1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床常規(guī)疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]。優(yōu)：癥狀和體征消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，活動無障礙。良：癥狀及體征基本恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，活動時(shí)略有疼痛不適。中：癥狀及體征有所改善，關(guān)節(jié)功能有所改善，強(qiáng)行活動時(shí)，偶有“彈響”。差：癥狀及體征均無明顯改善，關(guān)節(jié)功能長期障礙，強(qiáng)行活動時(shí)常有“彈響”，有纖維粘連。優(yōu)良率=(優(yōu)＋良)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)處理軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；率比較用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛視覺模擬評分（VAS評分）比較

對手術(shù)前與手術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行VSD評價(jià)后，其區(qū)別在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有明顯意義。兩組在手術(shù)后第3個(gè)月時(shí)疼痛強(qiáng)度具有顯著區(qū)別，手術(shù)組較微創(chuàng)組疼痛改善較明顯，疼痛改善的緩解率達(dá)到83.1%（表1）。

表1 兩組術(shù)后VAS評分情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后VAS評分情況比較（±s）

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月微創(chuàng)組 7.13±1.356 2.87±1.642 1.00±1.254手術(shù)組 7.07±1.280 2.47±1.552 2.00±1.363 t值 0.138 0.686 -2.092 P值 0.891 0.499 0.046

2.2 療效評價(jià)比較

兩組術(shù)后手指伸屈活動進(jìn)行對比研究，微創(chuàng)組手指屈伸活動度康復(fù)程度比手術(shù)組顯著改善，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)分析，χ2=4.320，P=0.038＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 2）。

表2 兩組療效情況比較(n，%)

3 討論

狹窄性腱鞘炎又稱扳機(jī)指 (Trigger finger，TF)或彈響指，是骨科的常見病和多發(fā)病，多發(fā)生于指屈肌腱纖維鞘的起始滑動部位，臨床治療常見松解的解剖部位為A1滑車[1]。Josza等[3]認(rèn)為本病是由肌腱和腱鞘的慢性損傷引起的一種無菌性炎癥病變。目前，治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的方法頗多，但尚無統(tǒng)一的治療觀點(diǎn)?，F(xiàn)在比較認(rèn)同的是孫康等[4]的分度選擇治療方法，Ⅰ度或小于半年內(nèi)的Ⅱ度TF宜選藥物注射治療，采用皮質(zhì)類固醇局部注射治療被認(rèn)為是公認(rèn)的有效方法[5]。而Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度TF則應(yīng)考慮A1滑車切開治療。當(dāng)然，對一些病程雖然較長，甚至超過10年以上，但其病變及病情發(fā)展緩慢的病例，藥物注射同樣可以獲得滿意的療效，至于選擇何種類固醇藥物對療效無明顯影響。經(jīng)皮松解治療TF在微創(chuàng)化技術(shù)的引領(lǐng)下，其應(yīng)用可能會越來越廣泛。對于那些仍不能解除卡壓癥狀的患者，外科手術(shù)切開治療則作為最后一道防線。

傳統(tǒng)的開放式腱鞘切開術(shù)可以清楚暴露卡壓的腱鞘A1區(qū)，直視下切開松解，達(dá)到手術(shù)目的，但缺點(diǎn)較多，如手術(shù)創(chuàng)傷大、切口愈合時(shí)間長、容易感染、易形成瘢痕、導(dǎo)致肌腱再次粘連、容易損傷肌腱周圍神經(jīng)血管等，嚴(yán)重的甚至?xí)鹫浦戈P(guān)節(jié)攣縮。隨著微創(chuàng)理念的深入，越來越多的臨床醫(yī)生選擇小切口的治療方案，相比傳統(tǒng)的手術(shù)方式，小切口手術(shù)療法具有切口小、治療周期短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但這種療法也正是因切口較小、暴露不充分，可能出現(xiàn)腱鞘松解不充分或損傷肌腱及肌腱兩側(cè)的指神經(jīng)和指動脈的情況。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和操作技術(shù)的簡單，可直視下松解治療狹窄性腱鞘炎，基本上可以摒棄傳統(tǒng)的外科切開及閉合的小切口手術(shù)治療。

經(jīng)皮內(nèi)鏡治療狹窄性腱鞘炎屬于微創(chuàng)治療，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、瘢痕少，且仍然可以清晰暴露肌腱的A1區(qū)，直視下行切開松解，盡可能地減少因切開手術(shù)及閉合小切口手術(shù)所帶來的并發(fā)癥。目前內(nèi)鏡手術(shù)中較多醫(yī)生采用一個(gè)有槽工作套管經(jīng)過近端切口沿指屈肌腱表面插入到遠(yuǎn)端切口，直徑0.27 cm的內(nèi)鏡通過套管中置入，在內(nèi)鏡監(jiān)視下用鉤刀通過套管開槽，切開A1滑車。但手指皮下空間狹小，置入過粗的工作套管存在困難，且容易造成周圍神經(jīng)等組織的擠壓和損傷，治療成本也較高。且內(nèi)鏡在套管內(nèi)只能看見非常狹小的開槽處組織，視野受到很大限制，在狹小的開槽處分辨組織的性質(zhì)并不容易[6]。

本研究在術(shù)中直接將內(nèi)鏡置入狹窄腱鞘處，放棄使用有槽工作套管，減小了對周圍組織的擠壓，手術(shù)視野開闊，分辨鏡下組織的性質(zhì)更加容易，必要時(shí)可以直視下探尋指固有神經(jīng)，聯(lián)合自制勾刀更是在微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步向無創(chuàng)發(fā)展，盡可能減少對組織的損傷，此勾刀以手術(shù)用髓核鉗為原型，將其咬合口設(shè)計(jì)為反向勾刀，進(jìn)出切口時(shí)，保持勾刀為關(guān)閉狀態(tài)，對周圍組織不會產(chǎn)生任何損傷，鏡下看到A1滑車時(shí)，打開勾刀，進(jìn)行切割，并囑患者伸屈患指，如無卡壓即為手術(shù)成功。

圖1 帶有可收縮反向刀頭的槍鉗示意圖

圖2 反向刀頭收起示意圖

圖3 反向刀頭張開示意圖

本研究對兩組術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月療效進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)后3個(gè)月，對兩組疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評價(jià)，微創(chuàng)組較手術(shù)組疼痛改善較為明顯，疼痛改善緩解率達(dá)到83.1%。對兩組術(shù)后手指伸屈活動進(jìn)行對比研究，微創(chuàng)組的手指屈伸活動度康復(fù)程度比手術(shù)組顯著改善。采用開放手術(shù)的方法，大部分患者也可以減輕疼痛，獲得良好的關(guān)節(jié)功能，但仍有一些與瘢痕有關(guān)的不良后果出現(xiàn)，尤其在潮濕陰冷的環(huán)境下，或在某些特殊姿勢下，仍有可能出現(xiàn)明顯的疼痛不適。另外，開放手術(shù)有致切口感染或延遲愈合的可能，特別對糖尿病患者而言，風(fēng)險(xiǎn)更大。其他還包括手指伸屈活動度減小、神經(jīng)損傷、“弓弦”樣畸形和再次復(fù)發(fā)、切口瘢痕組織形成或粘連、恢復(fù)時(shí)間較長、瘢痕觸痛等并發(fā)癥[7]。本研究所采用的技術(shù)在直視下松解腱鞘，其手術(shù)切口小，僅約0.3 cm，不需縫針，皮膚瘢痕較輕，對關(guān)節(jié)活動度影響較小，鏡下空間大，視野清晰，對周圍組織幾乎沒有損傷，大大減少了創(chuàng)面內(nèi)出血的幾率，減少了切開的腱鞘再次出現(xiàn)粘連的可能，由于視野清晰開闊，避免了操作的盲目性，很大程度地減少了神經(jīng)、肌腱意外損傷和松解不完全等并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)，對于一些除腱鞘炎外，其他疾病導(dǎo)致的腱鞘卡壓，不會造成漏診。

綜上所述，對重度狹窄性腱鞘炎采用經(jīng)皮內(nèi)鏡聯(lián)合自制無創(chuàng)勾刀治療，其療效確切，對周圍組織損傷降至了最低點(diǎn)，術(shù)后無需縫合切口，減輕患者痛苦，縮短功能恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后肌腱粘連及復(fù)發(fā)幾率、神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥，改善外觀。該類型勾刀國內(nèi)未見報(bào)道，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療重度狹窄性腱鞘炎在我院尚屬首次。該技術(shù)具有很強(qiáng)的實(shí)用，值得臨床推廣使用。