孫文陽(yáng)名 王大壽 錢(qián)黎 何猛

(貴州省骨科醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550005)

隨著我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重,骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增高態(tài)勢(shì),它是一種老年常見(jiàn)疾病,易導(dǎo)致功能障礙并產(chǎn)生慢性疼痛[1],不愿接受手術(shù)治療,而選擇保守治療,在治療康復(fù)過(guò)程中理論上也會(huì)改變骨折椎體的應(yīng)力分布和增加臨近椎體的應(yīng)力載荷,造成臨近椎間盤(pán)退變及椎體骨折[2]。從臨床觀察中發(fā)現(xiàn),骨折引起局部應(yīng)力變化可對(duì)鄰近椎間盤(pán)的退變?cè)斐捎绊?但目前相關(guān)臨床資料報(bào)道較少。作者分別從VAS評(píng)分(visual analogue scale,視覺(jué)模擬評(píng)分法)、椎間盤(pán)退變的分級(jí)、MRI指數(shù)來(lái)評(píng)估OVCF對(duì)鄰近椎間盤(pán)退變的可能影響及其程度。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年07月至2018年06月貴州省骨科醫(yī)院疼痛科收治骨質(zhì)疏松癥并椎體壓縮性骨折患者,根據(jù)既往MRI及入院完善MRI結(jié)果,具有完整資料患者68例,確認(rèn)病椎鄰近椎間盤(pán)存在退變患者42例,其中男性8例,女性34例。年齡 45～75 歲,平均 63 歲,病程10 d～12個(gè)月,收集新進(jìn)骨折時(shí)MRI及隨訪時(shí)期復(fù)查的MRI結(jié)果,患者的性別、年齡不限。病例納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)X 線(xiàn)檢查提示存在骨質(zhì)疏松癥,病椎前緣高度丟失；MRI 檢查提示骨折病椎為新鮮性,且無(wú)脊髓受壓表現(xiàn)；影像學(xué)檢查排除腫瘤侵犯等 ；(2) MRI檢查證實(shí)病椎鄰近椎間盤(pán)未發(fā)生退變、鄰近椎體無(wú)陳舊性骨折及腫瘤侵犯等。

1.2治療方法 保守治療方法: 入院后予以臥床、止痛及脫水藥物、神經(jīng)阻滯、物理治療、阿侖膦酸鈉、抗凝等治療措施,疼痛緩解,佩戴腰帶適當(dāng)下床活動(dòng),出院后繼續(xù)臥床修養(yǎng),補(bǔ)充鈣劑,堅(jiān)持口服阿侖膦酸鈉。經(jīng)保守治療后,新鮮骨折約在3個(gè)月后轉(zhuǎn)為陳舊骨折。

1.3觀察指標(biāo) 患者住院時(shí)、入院后14d、出院3、6、12個(gè)月行VAS評(píng)分,在出院后6、12個(gè)月行MRI檢查,參照學(xué)者[3]等提供的方法計(jì)算出MRI指數(shù)；參照Pfirrmann 等[4]椎間盤(pán)退變分級(jí),根據(jù)Pfirrmann 等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將椎間盤(pán)退變分為 5 級(jí)。1級(jí)：椎間盤(pán)髓核呈均勻的高信號(hào)(白),同腦脊液信號(hào),纖維環(huán)與髓核分界清晰,椎間盤(pán)高度正常；2 級(jí) ：椎間盤(pán)髓核呈不均勻的高信號(hào) ( 白 ),同腦脊液信號(hào),髓核內(nèi)有或沒(méi)有水平狀信號(hào)帶,纖維環(huán)與髓核分界清晰,椎間盤(pán)高度正常；3 級(jí)：椎間盤(pán)髓核呈不均勻的中等或低信號(hào)(灰),髓核與纖維環(huán)不能區(qū)分,椎間盤(pán)高度正常或中度下降；4 級(jí)：椎間盤(pán)髓核呈不均勻的中等或低信號(hào) ( 黑 ),髓核與纖維環(huán)不能區(qū)分,椎間盤(pán)高度正?；蛑卸认陆担? 級(jí)：椎間盤(pán)髓核呈不均勻的低信號(hào) ( 黑 ),髓核與纖維環(huán)不能區(qū)分,椎間隙中度狹窄。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 有10例患者因年老、并發(fā)疾病、依從性等原因未能獲得完整隨訪。保守治療患者一般在2周左右佩戴支具后出院,腰背部疼痛緩慢減輕。3月后反院復(fù)查MRI檢查骨髓水腫基本消失,腰背部劇烈疼痛基本消失,久站久坐后要背酸脹痛。至隨訪結(jié)束,所有患者臨床癥狀均緩解。

2.2VAS 評(píng)分 骨折患者入院后經(jīng)保守治療后,出院繼續(xù)遵醫(yī)囑佩戴腰帶,避免彎腰負(fù)重及堅(jiān)持口服藥物,3、6、12個(gè)月行VAS評(píng)分比較；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ,說(shuō)明長(zhǎng)時(shí)間的保守治療能夠緩解疼痛、提高生活質(zhì)量。但VAS評(píng)分平均值均在4分左右,說(shuō)明保守治療后,患者仍有疼痛感。見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、MRI指數(shù)變化情況

注：與住院時(shí)比較,*P<0.05,△P<0.05。

2.3椎間盤(pán)退變分級(jí) 分析58位患者入院及出院后6、12月復(fù)查MRI結(jié)果,患者椎間盤(pán)退變分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各時(shí)間點(diǎn)椎間盤(pán)退變分級(jí)情況(n=58,例)

注：同一級(jí)別例數(shù)與住院時(shí)比較,△P<0.05,#P<0.05,dP<0.05,eP<0.05。

2.4MRI指數(shù)對(duì)比 MRI檢查結(jié)果提示,出院后6～12個(gè)月的隨訪結(jié)果提示高信號(hào)區(qū)減少,髓核形態(tài)不規(guī)則,和住院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) ,見(jiàn)表1,說(shuō)明OVCFs對(duì)椎間盤(pán)退變的有影響。

3 討 論

我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)峻,骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增高態(tài)勢(shì),但一些OVCFs的患者對(duì)疾病及治療方法認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)原因、壓縮程度不明顯等原因,不愿接受手術(shù)治療,而選擇保守治療。經(jīng)過(guò)保守治療,患者仍存在腰背酸脹疼痛的原因是什么。本研究意在通過(guò)VAS評(píng)分椎間盤(pán)退變的分級(jí)、MRI指數(shù)證實(shí)了新鮮骨折通過(guò)保守治療骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性骨折,臨近椎間盤(pán)發(fā)生了影像學(xué)信號(hào)改變,患者骨折愈合后腰背痛的原因可能與臨近椎間盤(pán)退變有關(guān)。椎間盤(pán)的退變是機(jī)體老化的一部分,受年齡、遺傳、損傷、炎癥等多種因素共同影響的復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程[5]。本研究采用椎間盤(pán)退變分級(jí)和磁共振指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)分別從影像學(xué)和椎間盤(pán)內(nèi)水分子信號(hào)水平檢測(cè)椎間盤(pán)退變情況?；颊咴诔鲈汉?6個(gè)月隨訪時(shí),高信號(hào)區(qū)逐漸減少,髓核信號(hào)愈發(fā)降低,且髓核形態(tài)亦逐漸變得不規(guī)則,到出院后12個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果椎間盤(pán)信號(hào)改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,正常椎間盤(pán)組織具有維持脊柱穩(wěn)定、吸收振動(dòng)、減緩沖擊力及均分外力的作用。椎間盤(pán)發(fā)生退變后,髓核及纖維環(huán)的剛度及硬度增加,從而使得椎間盤(pán)緩沖外力的作用減弱[6-7]。同時(shí),椎間盤(pán)退變后其高度的丟失也會(huì)導(dǎo)致脊柱應(yīng)力改變[8]。椎間盤(pán)退變導(dǎo)致椎間盤(pán)緩沖外力的作用減弱,將直接或間接影響鄰近椎體甚至整個(gè)脊柱的應(yīng)力分布及載荷傳遞方式。因此,可以推定椎體壓縮骨折后,上下終板的損傷導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙和椎間盤(pán)內(nèi)壓力增加[9],從而加速了臨近椎間盤(pán)的退變。椎間盤(pán)的退變,可導(dǎo)致下腰痛[10]。這正是作者想闡述的主要問(wèn)題,胸腰椎骨折畸形愈合后,導(dǎo)致椎體脊柱應(yīng)力改變等因素導(dǎo)致椎間盤(pán)退變,從而引起患者腰背部酸脹樣疼痛感,患者生活質(zhì)量受到影響。