馮碩 楊秋莉 高冰濤

(西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院麻醉科,陜西 寶雞 721000)

伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，肥胖已成為我國(guó)民眾健康所面臨的重要難題，而在世界范圍內(nèi)，肥胖也已成為威脅健康的第六大危險(xiǎn)因素[1]。肥胖對(duì)機(jī)體的代謝系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血栓形成等都將產(chǎn)生較大的影響[2]。世界范圍內(nèi)，亞太地區(qū)人群以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超過35作為重度肥胖，也稱之為病理性肥胖。對(duì)于女性來說，在特殊的生理時(shí)期如妊娠期，其肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)修正，臨床部分文獻(xiàn)將妊娠晚期孕婦的病理性肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn)以BMI超過40 kg/m2為判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。肥胖對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的影響，使其在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉過程中，與麻醉對(duì)呼吸、心血管系統(tǒng)等的影響相疊加，較易出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。如何降低病理性肥胖產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中的并發(fā)癥，提高其手術(shù)安全性，是臨床婦產(chǎn)科面臨的重要課題。本方案分析了影響病理性肥胖產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生的相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素，以期為臨床此類產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)安全方案制定提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年1月在我院行剖宮產(chǎn)的病理性肥胖產(chǎn)婦150例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥將其分為兩組，觀察組患者為并發(fā)麻醉相關(guān)并發(fā)癥患者共計(jì)62例，對(duì)照組為未發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥孕婦共計(jì)88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，≤35歲；(2)BMI指數(shù)≥40 kg/m2；(3)均符合剖宮產(chǎn)指征；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料收集不完整者；(2)依從性差；(3)患精神類疾病不能正常溝通者。

1.2方法 比較兩組孕婦一般資料及病理資料進(jìn)行分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic分析影響肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探討預(yù)防措施。

1.2.1麻醉方案 兩組產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉，開放上肢靜脈后，患者右側(cè)位躺臥，選擇L2與L3之間的椎間隙穿刺進(jìn)針，由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在L1、2或L 2、3椎間隙進(jìn)行穿刺，使用7#號(hào)針注射麻醉藥物進(jìn)行局部麻醉，探尋椎間隙、壓迫皮膚病予以固定，硬膜外穿刺，沿著頭部方向置管，輸注2%的利多卡因聯(lián)合腎上腺素，初始劑量為3 mL，患者未出現(xiàn)異常情況則追加7～8 mL，確保麻醉平面控制在T8，若未達(dá)到T8則追加局麻藥用量。手術(shù)時(shí)間超過60 min手術(shù)時(shí)間者追加2%的利多卡因聯(lián)合腎上腺素7 mL。

1.2.2麻醉并發(fā)癥影響因素調(diào)查 對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，由專人收集整理其臨床資料，包括：年齡分段、體質(zhì)量指數(shù)、剖宮產(chǎn)孕周、心肺功能情況、妊娠期間并發(fā)癥疾病史、剖宮產(chǎn)術(shù)前體征、臨床癥狀、胎兒體質(zhì)量等，麻醉相關(guān)指標(biāo)(麻醉時(shí)間、麻醉期間心肺功能指標(biāo)、蘇醒過程等)，所有患者均由同一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行圍術(shù)期麻醉相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥觀察判斷。由研究者根據(jù)患者是否出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，分組統(tǒng)計(jì)上述資料。采用單因素分析法對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)于差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic系統(tǒng)行高危因素分析。

1.2.3相關(guān)指標(biāo)賦值 影響病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生指標(biāo)的賦值，見表1。

表1 影響病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的指標(biāo)的賦值

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件分析所得數(shù)據(jù)，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的臨床資料作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，然后將卡方檢驗(yàn)中具有差異性的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logostic分析，以P<0.05為差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況：病理性肥胖產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥率為41.33%，并發(fā)癥以呼吸抑制、呼吸道阻塞為主。見表2。

表2 病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況

2.2病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 產(chǎn)前下肢水腫、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、巨大兒、心衰為影響病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的的發(fā)生的相關(guān)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

續(xù)表

相關(guān)因素對(duì)照組(88例)觀察組( 62例)χ2值P值妊娠期糖尿病無(wú)71(80.68)40(64.52)5.4670.000有17(19.32)22(35.48)胎兒體重正常81(92.05)50(80.65)5.0280.000巨大兒7(7.95)12(19.35)產(chǎn)前下肢水腫無(wú)31(35.23)14(22.58)5.6810.000有57(64.77)48(77.42)麻醉時(shí)間≤1 h57(64.77)44(70.97)1.2710.077>1 h21(23.86)18(29.03)

2.3病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生多因素Logistic分析 多因素Logistic分析顯示，妊娠期高血壓、心衰為病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的發(fā)生的危險(xiǎn)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，營(yíng)養(yǎng)過剩所致的肥胖患者的數(shù)量越來越龐大。病理性肥胖產(chǎn)婦自身可能伴隨多種并發(fā)癥如代謝性疾病、心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病等，導(dǎo)致陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加，多采用剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施分娩[4-6]。其剖宮產(chǎn)過程中麻醉相關(guān)并發(fā)癥是嚴(yán)重影響母兒健康及生命安全的重要因素。隨著近年來對(duì)肥胖人群的麻醉研究的不斷深入和手術(shù)方案的不斷改進(jìn)，雖然有效降低了肥胖人群麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但對(duì)于肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉來說，其具有自身的特點(diǎn)，臨床對(duì)此的研究較少[7-8]。本方案回顧性分析了我院近年來行剖宮產(chǎn)麻醉的產(chǎn)婦的臨床資料，分析影響其麻醉并發(fā)癥發(fā)生的影響因素及危險(xiǎn)因素，以期為提高肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)安全性。

本資料結(jié)果顯示，病理性肥胖產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)41.33%，說明病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)引起臨床的高度重視。分析顯示，產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、心衰、下肢水腫等及胎兒為巨大兒對(duì)產(chǎn)婦發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥影響較大。高血壓、糖尿病、心衰、下肢水腫均為病理性肥胖的常見合并癥，二者之間互為影響因素，肥胖導(dǎo)致高血壓，或者高血壓增加了發(fā)生肥胖風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病也是影響因素之一。因此加強(qiáng)妊娠期代謝管理，合理飲食及營(yíng)養(yǎng)供給，避免出現(xiàn)病理性肥胖，是降低麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。同時(shí)妊娠期心衰也是導(dǎo)致病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素[9]。肥胖對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較大，心衰的發(fā)生與肥胖關(guān)系密切，妊娠期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重超標(biāo)孕婦的心血管系統(tǒng)指標(biāo)，采取有效措施保護(hù)產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)，避免發(fā)生心衰，對(duì)保證產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉安全很重要[10]。術(shù)前下肢水腫也是影響產(chǎn)婦麻醉相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素，這與肥胖產(chǎn)婦水電解質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。臨床研究顯示，行全身麻醉的產(chǎn)婦死亡率是行區(qū)域局麻產(chǎn)婦的16.7倍，非全身麻醉并發(fā)癥中約73%的不良事件與氣道有關(guān)，由于全身麻醉需要行氣管插管，對(duì)氣道的影響更大[11-12]。本方案也顯示，在病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生中，超過70%的并發(fā)癥為氣道相關(guān)如氣道阻塞、呼吸抑制。根據(jù)病理性肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥的影響因素分析結(jié)果，臨床應(yīng)做好術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦的綜合評(píng)估，尤其是心肺功能的評(píng)估，對(duì)于存在影響因素尤其是有危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，做好術(shù)前技術(shù)準(zhǔn)備如明確重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、體征、各項(xiàng)急救預(yù)防措施等，同時(shí)對(duì)于合并高血壓、糖尿病的孕婦，應(yīng)做好血壓管理、血糖控制，盡可能或者各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定再行手術(shù)[13]。

病理性肥胖產(chǎn)婦妊娠期合并疾病是其剖宮產(chǎn)過程中發(fā)生麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)妊娠期合理營(yíng)養(yǎng)攝入，體重控制及并發(fā)疾病管理，是預(yù)防其剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥的重要措施，以提升其手術(shù)安全性。