杜曉彬 李宇 王小斌

(1.西安北車醫(yī)院骨科,陜西 西安 710086；2.西安北車醫(yī)院骨外科,陜西 西安 710086)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur)為關(guān)節(jié)囊外的骨折，臨床也將其稱為轉(zhuǎn)子間骨折?；颊吲R床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走站立能力下降，患肢較病變前明顯縮短、內(nèi)收、外旋畸形為主[1]。且患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力均受到不同程度的限制，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力[2]。手術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效方法。但臨床對于高齡股骨粗隆間骨折患者，采用何種手術(shù)方案一直存在較大的爭議[3]。本方案采用前瞻性研究方案對比分析關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端髖內(nèi)釘固定術(shù)對高齡股骨粗空間骨折的療效，對比其臨床療效及并發(fā)癥，為臨床高齡股骨粗隆間骨折患者手術(shù)方案選擇提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2019年3月我院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者86例為研究對象，經(jīng)醫(yī)生建議和患者及家屬共同商議，選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端髖內(nèi)釘固定術(shù)治療，按照所選擇的手術(shù)方式將其分為置換術(shù)組(41例)和內(nèi)固定術(shù)組(45例)。置換術(shù)組中男21例，女20例；年齡75～86歲，平均年齡(78.83±3.26)歲，致傷原因構(gòu)成：高處墜落傷11例，跌倒傷25例、交通傷5例。股骨近端髖內(nèi)釘固定數(shù)組患者中男24例，女21例；年齡75～87歲，平均年齡(78.90±3.31)歲，致傷原因構(gòu)成：高處墜落傷10例，跌倒傷28例、交通傷7例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可參與對比研究。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

1.2治療方法 兩組患者均完善術(shù)前檢查，確認(rèn)符合手術(shù)治療指征。(1)股骨近端髖內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)[5]：患者取仰臥位，于C形臂X透視機(jī)下行股骨近端髖內(nèi)釘內(nèi)固定治療。切開位置選擇在股骨大粗隆頂點(diǎn)上2 cm處做一切口直徑約4 cm，開口位置選擇為大粗隆頂點(diǎn)前中1/3處，將導(dǎo)針置入，沿著導(dǎo)針將髖內(nèi)釘插入，再于定位器下將1枚克氏針沿著股骨頭方向置入，C形臂X透視下將克氏針的位置調(diào)整于股骨頭位置；根據(jù)導(dǎo)針置入的長度，配置相應(yīng)的螺旋刀片并置入。透視下股骨解剖結(jié)構(gòu)位置滿意后，經(jīng)瞄準(zhǔn)器上遠(yuǎn)端鎖釘，近端擰入尾帽，再行切口縫合，完成手術(shù)。(2)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]：患者取側(cè)臥位，經(jīng)后外側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊，對股骨頸進(jìn)行截骨，確保股骨距能保留，將股骨頭取出，股骨大、小粗隆骨折塊予以保留。采用髓腔銼擴(kuò)髓，股骨頭假體柄試件和股骨體額狀面裝配成10°～15°角，向前傾位置置入髓腔中，安裝雙動(dòng)股骨頭，采用骨水泥予以固定，使股骨頭中心與大粗隆頂點(diǎn)位于同一水平位置。復(fù)位大、小粗隆處骨折并固定，若股骨距未能保留則用骨水泥予以重建。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動(dòng)范圍經(jīng)檢查獲得滿意效果后，留置引流管，縫合完成手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后不同階段髖關(guān)節(jié)功能評分(Haris)及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)恢復(fù)療效率、術(shù)后并發(fā)癥率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較 置換術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間較內(nèi)固定術(shù)組長，術(shù)后負(fù)重時(shí)間叫內(nèi)固定組短差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者術(shù)后不同階段Harris評分比較 置換術(shù)組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月Haris評分均較內(nèi)固定術(shù)組患者高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效率比較 內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效率高于內(nèi)固定術(shù)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后不同階段Harris評分比較

表3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效率比較[n(%)]

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較 置換術(shù)組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥率低于內(nèi)固定術(shù)組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較[n(%)]

3 討 論

超過75歲的高齡人群是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群和高危人群。目前臨床對于股骨粗隆間骨折的治療方法較多，手術(shù)是快速恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能的主要手段[7-8]。常見的手術(shù)方案以關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)為主。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需對髖關(guān)節(jié)周圍的組織進(jìn)行大范圍的剝離，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)難度大，常采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨近端髖內(nèi)釘固定術(shù)切口相對小，對患者整體創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[9]。但在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果方面則是關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢更為明顯[10]。

本方案采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果顯示，較之于股骨近端所的鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的患者，其手術(shù)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間均處于劣勢。這與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)大小轉(zhuǎn)子及周圍組織的剝離范圍大，利于將股骨頭假體置入解剖位置有關(guān)。而股骨近端髖內(nèi)釘固定術(shù)則為閉合復(fù)位，所需切口小，組織損傷小，對股骨頭整個(gè)結(jié)構(gòu)改變小，操作簡單，術(shù)后患者恢復(fù)快。但再術(shù)后負(fù)重時(shí)間方面，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則明顯較內(nèi)固定術(shù)短，這是因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)骨折處愈合需要較長的時(shí)間，而置換術(shù)骨折部位已剔除，愈合部位面積較小，在較短的時(shí)間內(nèi)即可獲得較好愈合[11-12]。從術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分的變化來看，置換術(shù)術(shù)后不同階段的Harris評分均高于內(nèi)固定術(shù)組患者，說明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。經(jīng)測評的髖關(guān)節(jié)功能術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)療效率看，也證實(shí)了置換術(shù)所具有的優(yōu)勢。由于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可有效的固定大小粗隆骨折塊,重建股骨距,依據(jù)患者病情合理選擇假體類型，如通過選用長柄股骨假體起到分散應(yīng)力，降低承載負(fù)荷，促進(jìn)早期關(guān)節(jié)負(fù)重和活動(dòng)的作用[13-14]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，雖然內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥率高于置換術(shù)，但比較并發(fā)癥的嚴(yán)重程度來看，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位的比例高于內(nèi)固定術(shù)組患者。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折在髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效方面及術(shù)后并發(fā)癥率方面更具優(yōu)勢，但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對高齡患者創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率高，臨床應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選擇。