劉慧琴 賀鳳 付丹

(陜西省榆林市靖邊縣人民醫(yī)院婦產科,陜西 榆林 718500)

臨床影響分娩順利實施的最大因素為疼痛，在醫(yī)學上將人類可以感受到的疼痛分級，從0級的無痛為始點至10級最痛為終點，終點的疼痛形象描述為分娩時的疼痛感受，被臨床描述為難以忍受的疼痛[1]。臨床廣泛采用藥物鎮(zhèn)痛以降低分娩時的疼痛感受，降低分娩過程中神經及肌肉的緊張度，促進分娩順利進行。腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛是臨床廣泛使用的一種分娩鎮(zhèn)痛方式[2-3]。近年來，臨床部分學者提倡分娩過程中避免使用藥物鎮(zhèn)痛，以免對母兒健康造成風險[4]。基于此，尋找其他安全可靠的促進分娩順利進行的方式成為臨床面臨的重要課題。本方案采用拉瑪澤分娩法聯(lián)合腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛對產婦進行助產，取得較好臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2019年1月在我院分娩的產婦90例，按照就診順序編號，單號設為對照組45例，雙號設為觀察組45例。對照年齡21～35歲，平均年齡(26.64±6.82)歲，入組時孕周38～41周，平均(38.68±3.58)周，文化背景：小學4例，初中17例，高中17例，大專及以上7例。觀察組年齡20～35歲，平均年齡(26.71±6.76)歲，入組時孕周37～41周，平均孕周(38.01±3.61)周，文化背景：小學5例，初中16例，高中18例，大專及以上6例。兩組孕婦臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可參與對比研究。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)所有孕婦均為健康孕婦，入組時孕周≥28周；(2)分娩時均為足月分娩；(3)符合陰道分娩指征；(4)年齡≥18歲，≤35歲，單胎；(5)孕婦認知功能正常，能理解醫(yī)護人員關于妊娠、分娩及疼痛病機等內容的解釋，遵醫(yī)遵護依從性良好，自愿選擇陰道分娩；(6)了解參加本次研究利弊，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有高危妊娠因素者；(2)合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、神經系統(tǒng)、生殖道結構異常等影響分娩順利進行疾病者；(3)對本方案所用藥物過敏或有禁忌因素者；(4)臨床資料收集不全者。

1.3方法 兩組孕婦均行腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛，觀察組在此基礎上再予以全程拉瑪澤分娩法。孕婦分娩過程中，出現(xiàn)產婦不能忍受疼痛或異常情況需行產前助產或轉剖宮產，均由產科組成的會診小組共同決定。

1.3.1拉瑪澤分娩法 孕婦入組后，對其進行2節(jié)課的分娩相關知識教育及拉瑪澤分娩法相關知識培訓。使孕婦了解分娩過程、分娩疼痛發(fā)生原因、影響因素、常用的緩解方法、拉瑪澤分娩法的原理、采取措施、所能達到的效果等。通過上述理論學習，使孕婦樹立陰道分娩的信心。孕28周開始拉瑪澤分娩法的具體鍛煉方法。重點為：控制神經肌肉運動技巧、呼吸技巧，每位孕婦學會上述兩種技巧后，每日練習10～15 min，至住院待產。預產期前3周教會孕婦練習閉氣，并每日練習。采用自制視頻，講解陰道分娩的產程，及每一階段及產程應采用的呼吸方法。宮縮間歇期采用廓清式呼吸(鼻吸氣后口快速呼出氣，6～8 次/min)；并輔以縮緊局部肢體后放松動作，促進神經肌肉控制能力。宮縮時，行胸式呼吸(鼻吸氣口吹蠟燭樣慢出氣，60 s/次，4～5 次/d)。：宮口開至2～8指時及宮縮頻次在2～4 min/次時，行淺而快速呼吸：鼻吸氣口呼出，呼吸節(jié)奏配合宮縮強度節(jié)奏一致；宮口開8～10 cm時或宮縮間隔80～90 s/次時，行淺呼吸：嘴微張咽喉處發(fā)嘻聲，快速吸吐4～5次，大力呼氣1 次；宮口開全后行閉氣用力呼吸：下巴前縮頭抬高，眼平視肚臍位置，深吸氣后閉氣保持20～30 s再換氣。孕婦在醫(yī)護人員的指令下，每日練習上述呼吸方法，確保孕婦進入分娩試產時能正確根據助產士指令正確呼吸。

1.3.2腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛 當產婦宮縮活躍后建立靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液，劑量為6 mL/(kg·h)。產婦取左側臥位，從L4～5間隙行硬膜外穿刺，采用25 G腰穿針刺入蛛網膜下腔，看見腦脊液流出后勻速注入0.2%羅哌卡因及5 μg/mL舒芬太尼共1 mL。 給予3 mL利多卡因，觀察5 min以明確導管末入蛛網膜下腔和血管。

1.4觀察指標及方法 比較兩組產婦陰道試產前焦慮評分(SAS)、抑郁評分(SDS)、疼痛評分(VAS)，比較兩組產婦分娩方式構成、陰道產不同產程時間、母兒不良妊娠結局率。

2 結 果

2.1兩組產婦陰道試產前SAS評分、SDS評分、VAS評分比較 觀察組產婦陰道試產前ASA評分、SDS評分及VAS評分均較對照組低差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦陰道試產前SAS評分、SDS評分、VAS評分比較

2.2兩組產婦分娩方式構成比較 觀察組產婦陰道順產率高于對照組，產鉗助產率及轉剖宮產率均低于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產婦分娩方式構成比較[n(%)]

2.3兩組陰道產產婦各產程時間及總產程時間比較 觀察組陰道產產婦第一、第二、第三產程、第二產程時間及總產程時間均低于對照組產婦差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組陰道產產婦各產程時間及總產程時間比較(min)

2.4兩組產婦母兒不良妊娠結局率比較 觀察組母兒不良妊娠結局率低于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦母兒不良妊娠結局率比較

3 討 論

剖宮產作為一種解決難產的有效方案，自其發(fā)明以來挽救了無數(shù)產婦及新生兒的生命，為人類生殖安全做出了巨大貢獻。由于對疼痛的恐懼和擔憂，剖宮產成為很多孕婦的分娩選擇[5]。我國目前已成為剖宮產率最高的國家之一和地區(qū)之一。在我國部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了剖宮產率超過50%的情況，遠超世衛(wèi)組織對剖宮產的控制15%。近年來，多項大型的多中心研究顯示[6-7]，剖宮產兒遠期智力和體質發(fā)育出現(xiàn)了一些異常特征，如多動癥、自閉癥率偏高等，對整體人口素質產生一定的不利影響。基于此，控制剖宮產率，提高陰道產率是目前各婦產科醫(yī)院所面臨的重要課題。解決好孕婦分娩過程中的疼痛感受，是降低非醫(yī)學指征剖宮產和陰道試產過程中轉剖宮產最為重要的問題[8]。

分娩疼痛致使產婦焦慮、抑郁、恐懼情緒增加，刺激兒茶酚胺異常分泌，加快心率、增加血壓，使孕婦在短期內出現(xiàn)大量能量和物質的消耗[9]，導致呼吸性堿中毒而缺氧，進一步降低子宮收縮的強度，導致血液供應胎盤出現(xiàn)障礙，增加了產婦和胎兒發(fā)生低氧血癥的風險，嚴重者甚至出現(xiàn)宮內窘迫[10]。腰硬聯(lián)合阻滯技術因其起效快、效果確切，運動 阻滯少。而被國內外廣泛應用于分娩鎮(zhèn)痛，但其對分娩結局的影響目前仍不確定。拉瑪澤減痛分娩法是一種分娩方法，最早源于法國，由產科醫(yī)生拉瑪澤發(fā)明。它是指產婦經由刺激—反應的制約行為，學會如何自動使用神經肌肉控制運動、呼吸技巧，以達到分娩過程中減輕疼痛的目的[11-12]。本方案采用拉瑪澤分娩法聯(lián)合腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛用于陰道試產產婦。結果顯示，觀察組產婦在降低產婦產前的焦慮、抑郁情緒及疼痛感受更具優(yōu)勢，這與產婦掌握了拉瑪澤分娩法的操作方法，提升了其順利分娩的信心，從而減輕了產婦對分娩的恐懼情緒[13]，及對分娩過程的應激反應，從而降低了SAS、SDS及VAS評分。觀察組產婦陰道順產率高于對照組，而產鉗助產率和中轉剖宮產率則明顯低于對照組。這與觀察組產婦掌握了分娩不同階段的正確呼吸方法，有效配合助產人員的指令，使分娩過程中的肌肉、神經控制能力增強，配合不同產程階段的特點，使產道處于利于胎兒娩出的狀態(tài)，而提高了陰道分娩順利率[14]。同時也有效降低了各產程的耗時，減輕了產婦分娩不順利導致的不良妊娠結局風險，降低了產婦不良妊娠結局率[15]。以期降低分娩產婦的疼痛感受，減輕肌肉及神經的緊張感，利于產道處于松弛狀態(tài)，利于胎兒娩出。

綜上所述，拉瑪澤分娩法聯(lián)合腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛可有效改善產婦緊張焦慮等負性情緒，提升產婦陰道產自信，降低疼痛感受，促進各產程產道配合胎兒娩出，降低產婦妊娠不良結局率，具有較高的臨床價值。