楊建 單濤

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 府谷縣人民醫(yī)院,陜西 榆林719400;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科,陜西 西安 710004)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為一類微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小，康復(fù)快等優(yōu)點，但此種手術(shù)方案若處理不好，也存在著諸如膽管損傷等并發(fā)癥，不僅可能增加患者的痛苦，嚴(yán)重時甚至可危及到生命安全[1-2]。因此，及時尋找造成膽管損傷的原因，并給予針對性的治療措施，有利于提升臨床治療效果。本文通過觀察腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽管損傷的原因及治療結(jié)果，旨在有效降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率。報告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇從2017年6月至2019年3月在我院接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療且在術(shù)后發(fā)生膽管損傷的患者95例進(jìn)行研究，男56例，女39例；年齡25～68歲，平均(43.7±2.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：(1)符合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征；(2)膽管損傷均在術(shù)后產(chǎn)生；(3)年齡≥25歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開腹手術(shù)者；(2)隨訪3個月內(nèi)失訪者。

1.2研究方法 分析所有患者的臨床病歷數(shù)據(jù)資料，統(tǒng)計造成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后膽管損傷的原因，并確定膽管損傷的類型。術(shù)后隨訪3個月，分析患者的治療方式及不同時期的治療結(jié)果。療效評價[5-6]為優(yōu)：患者的臨床癥狀均已消失，且經(jīng)CT檢查顯示結(jié)果正常；良：術(shù)后發(fā)生輕微的膽管炎，經(jīng)過保守治療后癥狀緩解，病情可控；差：術(shù)后有嚴(yán)重的膽管感染或膽管狹窄等相關(guān)癥狀。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，多項數(shù)據(jù)比較采用方差分析，計算F值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后膽管損傷的類型及原因分析 膽管損傷的類型中，電凝損傷的比例顯著高于斷離傷及夾閉傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膽管損傷的原因中，手術(shù)操作損傷的比例顯著高于其他類原因，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后膽管損傷的類型及原因分析[n(%)]

2.2患者的治療方式分析 給予膽管吻合手術(shù)聯(lián)合T管支架引流者35例，占比36.84%，其次為沖洗引流30例，占比31.58%。見表2。

表2 患者的治療方式分析[n(%)]

2.3患者不同時期的治療結(jié)果分析 隨訪3個月，95例患者自術(shù)后7d至術(shù)后3個月的治療結(jié)果變化差異不大，其中術(shù)后3個月的優(yōu)良率為94.74%(90/95)。見表3。

表3 患者不同時期的治療結(jié)果分析

3 討 論

在臨床上，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為膽囊切除的一種重要的微創(chuàng)手術(shù)方案，通常具有較好的治療效果，且應(yīng)用較為廣泛。但近年來有報道指出，實施此類術(shù)式后可能會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，膽管損傷或膽漏即為較為常見的并發(fā)癥，若不及時給予治療及處理，嚴(yán)重時可能危及患者的生命[7]。因此，分析導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生原因，并對治療結(jié)果進(jìn)行觀察，有利于今后更好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

本文經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)， 膽管損傷的類型中，電凝損傷的比例顯著高于斷離傷及夾閉傷；而在膽管損傷的原因中，手術(shù)操作損傷的比例顯著高于其他類原因。提示電凝損傷是主要的膽管損傷類型，而造成膽管損傷的重要原因是手術(shù)操作損傷。原因可能是因為術(shù)者在術(shù)中操作不慎或經(jīng)驗不足致使部分手術(shù)步驟觸及患者的膽管并造成損傷。有學(xué)者[8-9]報道指出，手術(shù)醫(yī)師在實施手術(shù)時若未充分掌握患者膽囊周圍的解剖結(jié)構(gòu)，在使用電凝設(shè)備時更易于損傷膽管，特別是在出血的條件下，受其干擾后往往較難明確膽囊周圍情況，進(jìn)而導(dǎo)致電凝損傷。而夾閉傷可能是因為手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中盲目鉗夾，并錯誤地結(jié)扎了患者的膽管所引發(fā)。針對出現(xiàn)的膽管損傷，本文術(shù)中給予膽管吻合手術(shù)聯(lián)合T管支架引流者35例，占比36.84%，其次為沖洗引流30例，占比31.58%。事實上，對于膽管損傷的治療，應(yīng)視損傷情況實施處理，針對側(cè)壁損傷相對較輕，且斷端比較整齊者可予以吻合縫合，置T管支架引流。針對膽管橫斷損傷<2 cm者，應(yīng)先將斷端制成斜面狀再給予吻合，置T管支架引流。針對膽管損傷比較嚴(yán)重者可予以膽腸吻合術(shù)，再配合沖洗引流則可較好地改善癥狀。本文隨訪3個月后，95例患者自術(shù)后7 d至術(shù)后3個月的治療結(jié)果變化差異不大，其中術(shù)后3個月的優(yōu)良率為94.74%(90/95)。提示相關(guān)治療措施均獲得了較好的療效，但需注意，術(shù)者在決定治療措施時應(yīng)先檢查患者膽總管完整性，再實施相應(yīng)的手術(shù)操作，手術(shù)完成后則需嚴(yán)密確認(rèn)未發(fā)生膽汁滲漏之后再為患者關(guān)閉其腹部切口，此舉可較好地避免病情反復(fù)[10-11]。針對膽管損傷的預(yù)防，筆者認(rèn)為術(shù)者應(yīng)強(qiáng)化膽囊和周圍解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有炎癥或者出血時，需先處理其膽囊管，徹底游離膽囊組織和其他相關(guān)組織，再實施切除手術(shù)。同時，電凝設(shè)備的應(yīng)用需由手術(shù)經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，若術(shù)中有出血過多的現(xiàn)象，則應(yīng)考慮給予中轉(zhuǎn)開腹，避免盲目使用電凝夾止血，從而對膽管產(chǎn)生不可逆的損傷。Li LX等人[12]亦報道證實，在膽囊切除術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡輔助，雖能夠獲得微創(chuàng)的有點，但也需考慮手術(shù)操作的并發(fā)癥風(fēng)險，對于可能存在的膽管損傷應(yīng)盡可能地做好充分評估，給予針對性地預(yù)防處理，方可獲得最佳治療效果。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時應(yīng)盡可能地規(guī)避可能導(dǎo)致膽管損傷的原因，并對發(fā)生的術(shù)后膽管損傷盡早處理，盡可能地降低膽管損傷。